Rankia España
blog Cambiando el mundo
Discusión de problemas y soluciones de actualidad económica mundial

Diagnosticar la realidad

Hoy trataré el tema de los errores en el diagnóstico de la realidad, tomando como ejemplo la medicina, donde señalaré algunas similitudes con los diagnósticos que nos dan sobre el enojoso tema económico, y de los avances en inteligencia artificial en el diagnóstico médico y la manera en que trabaja un sistema experto de diagnóstico salido del MIT y del CSIC.

Pensar en el sistema o las personas

Analizaré el caso del sistema de salud de Costa Rica que tiene algunos problemas interesantes.  El sistema de salud de Costa Rica tiene un diseño excelente, en opinión de muchos expertos en salud de todo el mundo, uno de los mejores del mundo.  Claro está, no funciona como uno de los mejores del mundo, pero no es porque el diseño sistema no sirva, sino por un pequeño detalle:  Una buena cantidad de los médicos de Costa Rica, menores de 50 años, no saben hacer bien algunas cosas, entre ellas, diagnosticar a los pacientes y efectuar cirugías. 

Las universidades privadas en un país donde la ley parece ser de cumplimiento opcional, el sueño neoliberal de desregulación, tienen algunos problemas ligeramente serios.  El sistema universitario no funciona, y por eso las multinacionales en Costa Rica contratan evaluando habilidades, no títulos.  Pero en medicina nadie evalúa a los profesionales.  Y sabemos que los colegios profesionales son inútiles, porque son entes que se dedican a autogestionar su existencia administrativa cobrando cuotas a afiliados.

Estudiantes cursando asignaturas sin tener título de bachillerato, otros con títulos supuestamente falsos, alumnos que se matriculaban un año y al siguiente eran profesores y la presunta venta de títulos falsos son algunas de las anomalías que halló el Consejo Nacional de Educación Superior (Conesup) en su inspección a la Universidad Cristiana del Sur. - Anomalías en U Cristiana del Sur van desde venta de títulos hasta profesores sin acreditación, dice Conesup

En marzo de 2012 sale en las noticias de Costa Rica el caso de un hombre que fue operado por problema urinario, y hoy orina por los testículos, y la orina le sale por la herida de la cirugía (Hombre denuncia a centro médico por supuesta mala praxis).  En mayo 2012 surge este horrible caso de una niña.  Pues bien, el médico que hizo esto se graduó de la universidad en Costa Rica y sus credenciales en el país le dan para trabajar en el gobierno.

Video: Joven denuncia ser víctima de mala praxis

Esto lo escribe un comentarista de una noticia sobre la calidad de la educación en universidades privadas de Costa Rica en octubre 2012.

comentarios
Rodolfo Esquivel Ferrero 09:36 3/10/2012
Creo que es igual en la enseñanza de la Medicina. En los ùltimos lustros han aparecido muchos centros que enseñan esta disciplina y la cantidad de alumnos es enorme. Hay màs de 10.000 mèdicos en el CMC y la lista sigue creciendo. Muchos de los profesores carecen de experiencia en la enseñanza y esto se ve reflejado en la calidad de los graduados. Esto se debe corregir o los buenos ìndices de salud van a decaer.. - Calidad de la enseñanza universitaria privada en Costa Rica

Resulta que en Costa Rica no es necesario aprender a ser cirujano para realizar cirujías.

Así lo reconoció el propio Colegio, organización que en los últimos días ha tenido sobre su mesa de discusión casos de agremiados que operan sin estar acreditados en el país. El ejemplo más reciente es la investigación que dicho organismo abrió, días atrás, por una denuncia que presentó la exmodelo Cristina García contra un médico de apellido Vargas, por deformarle, supuestamente, los glúteos en una cirugía estética. El doctor, quien rechazó la denuncia, solo está acreditado como médico, no como cirujano plástico, informó el Colegio. - Ley permite a médicos sin especialización realizar cirugías

El problema también es que parece que no existen las ganas de salvar vidas.  En el atentado de Madrid mueren 202 personas y en cardiología en Costa Rica mueren 141.  ¿Médicos tan peligrosos como terroristas?

“Esperábamos y esperábamos, incluso yo le pagaba cardiólogo aparte y después de mucho tiempo ella murió de un infarto. El cateterismo nunca se lo hicieron. Falleció el 21 de diciembre del 2012,” así relata la hija de Carmen Lidia Vargas, una paciente que esperó cinco años un cateterismo cardíaco. - Médico denuncia que espera de hasta cinco años llevó a la muerte a 141 pacientes cardiacos

Y con esa "capacidad de salvar vidas" van a promocionarse a Florida para buscar ganancias por turismo médico (Universidades, hospitales y empresas ticas promocionarán el turismo de salud en Florida).

Esto nos lleva a la primera lección:

Un sistema por sí mismo no funciona, si los seres humanos que lo componen no saben cómo hacer el trabajo y cumplir con su parte.

La costumbre anglosajona, en virtud de que tienen una cultura de colmena es diseñar un sistema para la colmena y luego tratan de exportar ese modelo a otros países, pensando que funcionará exactamente igual e ignorando todas las diferencias y particularidades del entorno y los participantes.  Cuando ves a un anglosajón o a alguien educado en la anglosajonia, verás que siempre tienden a pensar en un sistema de forma abstracta, usando muchos supuestos, para resolver cualquier problema, en lugar de pensar en los seres humanos, sus valores, sus actitudes y sus capacidades.  Es un sesgo cultural incorregible, como es incorregible en nosotros los hispanoparlantes otro tipo de defectos.

El resultado de ese sistema que usan en EUA se expone con amplitud en mi post Medicina privada: ¿Que se mueran los pobres? donde la fuente misma es la Casa Blanca.  En mi post anterior ¿Salud pública o privada? se puede ver una serie de supuestos erróneos que llevan a configurar y sostener un sistema que está mal diseñado, y que piensa en sistema y no en personas, una conducta típica de la mentalidad de colmena.  Esa actitud ha sido copiada en Costa Rica, donde en virtud del dinero, se ha creado un sistema de universidades privadas que empiezan como instituciones en una cochera, con nombres pomposos que hacen parecer que se trata de un ente internacional, donde a los profesores se les presiona para que no evalúen con rigurosidad, pues no vaya a ser que alguno de los estudiantes-cliente que pagan se sienta descontento con su calificación.

A eso se suma el problema de empresas que han encontrado un nicho en una brecha legal que les permite vender servicios donde le hacen los proyectos, investigaciones y tesis a cambio de dinero, lo cual evita todo ese trabajo y todo el aprendizaje.  El resultado lógico es un graduado universitario de universidad privada que no sabe adónde está parado.

Cuando se piensa demasiado en el sistema y poco en las personas que lo componen, el sistema termina diseñado para fallar.

El simplismo de la receta

Este es un caso reciente que ha salido en los medios en Costa Rica:

Tras 22 días internado, Mario se convirtió en la cuarta víctima mortal de la gripe AH1N1 en lo que va del año, pese a no tener ningún factor de riesgo.  Durante 4 días seguidos visitó la clínica de Pavas, y no fue sino hasta que le faltó el aire y tocio con sangre, que lo remitieron al hospital.  Jannin tiene 8 meses y medio de embarazo, y lamenta que su hija perdiera a su papá. Su familia cree que si Mario hubiera recibido una atención oportuna desde su primera visita quizás Mario seguiría con ellos. Telenoticias quiso consultar a la clínica de Pavas para saber porque se esperaron 4 días para remitirlo a un hospital. En la dirección indicaron que había que hablar con la doctora Tatiana Picado. Pero tras varias llamadas en la tarde no atendió.

Fuente: Teletica. Familiares de joven que murió por gripe AH1N1 culpa la mala atención médica

Mario Alberto Abarca tenía 30 años, no tenía vicios y deja a su mujer embarazada al morir.  Lo que alegan los que no remitieron a tiempo al paciente es que siguieron el protocolo que decía que si presentaba insuficiencia respiratoria, entonces se le remitía como caso sospechoso de gripe AH1N1.  Allí actuaron con base en una receta llamada protocolo, y se olvidaron de que cada cuerpo humano es diferente, pues si las recetas funcionaran, sería cosa de automatizar una tabla de síntomas y padecimientos con un software que cualquier programador de kindergarden sería capaz de hacer con una hoja de Excel. 

Es que para eso los médicos estudiaron medicina, para que aunque haya una receta protocolaria sean capaces de pensar y analizar las cosas científicamente y distinguir casos que se salen de la norma.  Echarle la culpa al protocolo sería tan imbécil como culpar al virus AH1N1 o a la bioquímica del paciente por no ajustarse al protocolo, a la receta. Es decir, la realidad no se ajusta al modelo, y por ende es culpa de la realidad.  No sólo se peca de poco científico, sino además se echa en falta la capacidad humana de pensar. Es algo digno de una novatada de estudiante del curso de "medicina para dummies".  Lo cierto es que dado que o la cepa de virus o la bioquímica del paciente no se ajustaban a la tabla para tontos, no se ajustaba al simplismo de la receta digna de automatizarse en Excel, se murió una persona.

La incompetencia en el diagnóstico de médicos costarricenses no depende de si la salud es pública o privada, porque el hospital es sólo un patrono, y la capacidad de diagnosticar se gana en la universidad.  Los médicos de Costa Rica no saben ni siquiera seguir un protocolo, no saben adónde están parados. 

Gensell Mayorga, la joven de 24 años embarazada que falleció víctima del virus de la influenza AH1N1 fue, al menos, doce veces al Hospital Tony Facio de Limón para que le atendieran los síntomas de una gripe fuerte.(...)  “Solo le daban acetaminofén o jarabe para la tos. En una ocasión, mi hija iba tan grave que no podía caminar y tuvo que sentarse en una acera frente al hospital porque no soportaba el dolor en la pelvis y la fiebre”, recordó ayer. - Embarazada fue 12 veces al hospital antes de morir

Desde hace unos 30 años existe ese sistema de universidades privadas de garaje.  La mala praxis en Costa Rica tiene larga data.

Han pasado ya más de diez años desde que murió mi marido, el amor de mi vida, el padre de mis hijos. Él era un hombre sano, lleno de vida y con muchos planes a futuro. Un día se animó a hacerse una operación que consistía en enderezar su tabique nasal y limpiar los cornetes para disminuir sus ronquidos. Su otorrinolaringólogo le explicó que sería muy sencilla, “como hacerse un manicure” fue la analogía que usó. Pero ya en sala de operaciones, el anestesiólogo lo intubó incorrectamente, lo cual le causó un paro respiratorio que luego conllevó a un paro cardiaco. El anestesiólogo siguió tratando de intubarlo varias veces pero luego de continuos intentos fallidos, llamaron a otro anestesiólogo y a un intensivista para que les ayudara con la emergencia. Si en el momento en que el anestesiólogo no lo pudo intubar, el otorrinolaringólogo le hubiese hecho una traqueotomía, mi marido se hubiera salvado. Sin embargo, se esperaron a que llegaran los otros dos médicos a asistir la emergencia y eso fue 20 minutos después. Aunque ellos pudieron intubarlo y recuperar sus signos vitales, ya tenía muerte neurológica debido a una hipoxia cerebral severa. - Muerte por mala praxis

En una capacitación reciente de una empresa grande, sobre manejo de enfermedades comunes, un médico graduado que trabajaba en hospital privado e inscrito en el colegio personal respectivo, decía para que hubiese diagnóstico de neumonía debería haber, entre otros síntomas, presencia de insuficiencia respiratoria.  Cuando hablé de un caso que conocía de una  neumonía sin insuficiencia respiratoria donde mandaron a casa al paciente con acetaminofen en un hospital, el médico apuntó que la neumonía sin insuficiencia respiratoria se trataba de un “caso atípico”.  ¿Se da acetaminofen y se manda para la casa al paciente en caso de neumonías que no cumplen con un listado completo de síntomas?  Eso fue lo que sucedió con el paciente.

El diagnostico diferencial es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un síndrome, descartándose una a una según la hipótesis planteada y las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que ocasiona los síntomas del paciente.   En el caso de la neumonía y su diagnóstico diferencial se indica lo siguiente:

El diagnóstico diferencial de las neumonías es muy amplio pues muchas otras enfermedades respiratorias y sistémicas cursan con infiltrados radiológicos. Es preciso valorar siempre la posibilidad de un diagnóstico alternativo, en especial en neumonías de mala evolución, neumonías subagudas o crónicas, neumonías recurrentes, neumonías en inmunodeprimidos o cuando la presentación clínico-radiológica así lo sugiera. - Monografías NEUMOMADRID José Luis García Satué Javier Aspa Marco VOLUMEN IX / 2005

En ningún momento se establece un criterio de “descartar” la neumonía por ser “caso atípico”, ni tratarla como gripe común, en virtud de la ausencia de un síntoma de un checklist, sino que remite a diagnóstico alternativo, no a descartar la hipótesis en virtud de “caso atípico” sin exploración complementaria. 

Lo aseverado por el médico fue un adefesio conceptual sin sustento científico que resta total credibilidad a la medicina de Costa Rica, y que induce al al audiencia a una idea errónea que puede poner en riesgo la salud, para justificar la actuación errónea de otro médico.

La segunda lección:

La misma receta no sirve para todos los casos.

Un ejemplo de uso de recetas es la privatización que aplican los bancos internacionales a cuanto país con deuda se les aparezca.  La excusa ha sido que son ajustes necesarios para recuperar al país y hacerlo repuntar en su economía, cuando lo único que logra es empeorar las cosas, como es el caso de la privatización del agua en Francia, Argentina, Atlanta, California, Sudáfrica (CBC: Dead in the water).  Aplican una receta, cometiendo en economía la misma novatada de kindergarden que mató al paciente de gripe.  El resultado de la privatización fue agua más cara, más impura (porque la eficiencia de una empresa implica dar menos a cambio de más dinero) y un problema de accesibilidad del agua para los pobres.  Y si no me creen, que escuchen a la presidente de Argentina hablando de los bancos internacionales en un video que se presenta en mi post anterior Mercosur: La rebelión "antisistema" de los presidentes en Sudamérica donde ella hablaba de cómo hundieron a Argentina y a Brasil.

La capacidad de aprender

Entre los casos de barbaridades efectuadas por médicos costarricenses, me he encontrado casos de problemas de diagnóstico como los siguientes:

  • Una niña de 13 años que llega con apendicitis y le diagnostican colitis y la envían a la casa con unas pastillas.  Cuando se revienta el apéndice la internan y 15 días después se muere.
  • Una joven llega con un fuerte dolor  y la operan de apendicitis, y eso no era.  La paciente debe recuperarse de una cirugía y además de eso sufrir mientras los médicos averiguan el problema.
  • A un paciente le confunden una colitis con una colestasis.
  • A un paciente le confunden una neumonía con una gripe porque no presenta insuficiencia respiratoria.  Lo peor es que le dan un baño en el hospital y le empujaron al borde de la muerte.
  • A un paciente le confunden una colección de lecho vesicular con una colitis.
  • A un paciente le confunden un problema de piedras en la vesícula con una colitis.

El algoritmo genérico del sistema de diagnóstico de los médicos en Costa Rica, a partir de los casos-barbaridad que he visto en la práctica cotidiana parece regirse por los siguientes principios ¿científicos? (no se necesita estudiar medicina para ello):

  • Si se ve bien (camina, come, habla), está bien.  Puede irse para la casa.
  • Si no se está muriendo, está bien.  Puede irse para la casa.
  • Si el problema está en el tórax superior, es gripe.  Puede irse para la casa.
  • Si el problema está en el tórax inferior es colitis.  Puede irse para la casa.
  • Si se está muriendo, vamos a ver si podemos salvarle.  Así, envían a la casa a todos para que empeoren y vuelvan cuando están en peligro de morir, y se observa mucho reingreso de paciente que no se cura, lo que obliga a repetir varias veces los mismos exámenes, internar varias veces, y multiplicar los costos administrativos resultantes de la palelería de sos casos.

Lo más curioso es que saltan a esos diagnósticos sin hacer un sólo examen, a puro vistazo, sin basarse en evidencia, e incluso en ocasiones ni siquiera toman la temperatura, y si se les reclama que no hicieron algo, se enojan.  Lo he visto.  Es que hay pacientes que saben mucho sobre una enfermedad y a veces la conocen mejor que muchos médicos, porque la han sufrido y han investigado al respecto.

Resulta evidente que no hay un proceso de aprendizaje por parte de los médicos jóvenes (menores de 50 años), que por haber estudiado un libro creen que lo saben todo. Como lo dijo un médico una vez, lo que dicen los médicos es "palabra de Dios". El problema es que esa palabra de Dios se equivoca, porque la medicina es una especialidad donde hay demasiado conocimiento, de modo que o se sabe mucho de muy poco, o se sabe muy poco acerca de mucho.  ¿Cómo hacen los médicos costarricenses que no buscan ávidamente aprender?  Francamente lo ignoro.  Y queda claro también que al aplicar esas reglas no científicas de diagnóstico, están cometiendo sacrilegio contra la palabra de Dios al agregar sus propias reglas por simple costumbre.

Lo que sí resulta claro es que al recurrir al concepto de inteligencia artificial, nos remontamos al concepto de aprendizaje, donde sabemos que una red neuronal es capaz de aprender.  Los logros obtenidos hasta la fecha en materia de inteligencia artificial han hecho que muchos tipos de problemas ya estén resueltos.  ¿Puede la inteligencia artificial diagnosticar?  Podríamos pensar que al menos podrán diagnosticar mejor que esos jóvenes médicos costarricenses salidos de universidad privada.

Lección número 3:

Si no eres capaz de aprender, una computadora podría terminar haciendo mejor el trabajo

En materia económica parece que no se termina de aprender.  Llevamos 400 años de tener las mismas crisis, una burbuja tras otra, una crisis financiera, tras otra sin que se haya puesto coto al problema.  La crisis de 2008 donde se ha recompensado a los que han ocasionado el problema termina siendo inaudito, surrealista.  Lo peor de esta crisis de 2008 es que los medios de comunicación mainstream se han negado a decir la verdad.  Defienden tanto el sistema financiero, y la cultura de colmena, que a veces olvidan que la economía debe servir a la gente y no la gente al servicio de la economía.  ¿Será que no dicen la verdad porque los dueños de los medios se beneficiaron con la crisis también?  Queda el sinsabor de que si una computadora que aprende gobernara el país, España podría estar fuera de la crisis, al reemplazar a políticos con ideologías con un artilugio informático capaz de aprender..

Algoritmo de diagnóstico

Pensaríamos que el problema de los disparates humanos puede ser arreglado por una computadora.  ¿Es posible automatizar el diagnóstico médico?  Esta pregunta ha llevado a los investigadores a estudiar lo que sirve y lo que no sirve en ese campo, para determinar la mejor manera de crear un sistema experto que usa inteligencia artificial para ser aplicado al diagnóstico médico.  En términos generales el proceso de diagnóstico para ser usado con inteligencia artificial puede representarse así:

Fuente: Diagnosis (artificial intelligence)

Si quieres saber más sobre la inteligencia artificial, puedes ver este video de RTVE: tres14 - Cuerpos inteligentes

Cuando se trata de software para ayudar a las personas, ya los científicos del Instituto Nacional de Diabetes y de Enfermedades Digestivas y Renales presentaron un programa interactivo para los que quieran bajar de peso, llamado Body Weight Simulator que indica a la persona qué tipo de ejercicios realizar y sugiere una manera de alimentarse.  Si vemos el diagrama, podemos ver que corresponde a una simulación (Plan ‘en línea’ para bajar de peso se adapta a metabolismo).

En el Instituto Tecnológico de Massachussetts (MIT) investigaron el diagnóstico médico (Artificial Intelligence in Medical Diagnosis).  En primer lugar, al estudiar la manera en que funciona el diagnóstico médico, los expertos encuentran que llegar a un diagnóstico de buenas a primeras es algo muy aventurado, pues para un cuadro de síntomas determinado hay toda una gama de enfermedades y problemas posibles, es decir hipótesis, acerca de lo que podría estar afectando al paciente.  El proceso seguido por el sistema experto debe reducir en lo posible la cantidad de hipótesis.  El o los médicos costarricenses que mataron al paciente, usaron el protocolo para descartar y concluir y no pasaron por la etapa de hipótesis. 

El sistema experto del MIT también usa un razonamiento patopsicológico y en forma más reciente analiza casos donde un desorden afecta la presentación de otro.  Evidentemente en el caso del muerto se modificó la presentación de la enfermedad, porque no presentaba insuficiencia respiratoria.  ¿Investigaron los médicos la presencia de factores que pudiesen afectar la presentación de la enfermedad?  Parece que no.  En el estudio de la automatización del diagnóstico médico, en los 1970 se hizo evidente que algunas herramientas no servían para el diagnóstico médico, en casos de problemas complejos, tales como:

  • Diagramas de flujo
  • Comparación de patrones
  • Teorema de Bayes

Los investigadores tuvieron que consultar con médicos expertos para formar la base de modelos computacionales de este proceso cognitivo y terminaron como programas con inteligencia artificial.  Los sistemas basados en reglas al estilo de "si A entonces B" servían para problemas sencillos, pero en problemas complejos no servían, porque no cubrían el modelo de la enfermedad ni el razonamiento clínico.  Al decir los médicos costarricenses que se apegaron al protocolo con el ahora difunto, usaron un sistema basado en reglas y evidentemente no hubo razonamiento clínico.

Debido a los problemas de los sistemas basados en reglas, ahora los sistemas informáticos se enfocan en modelar la enfermedad.  La versión más simple de estos programas opera con el siguiente algoritmo:

  1. Para cada posible enfermedad (diagnóstico) determine los hallazgos esperables.
  2. Asigne puntaje a cada enfermedad al contar el número de hallazgos que se esperarían.
  3. Ordene las posibles enfermedades de acuerdo con sus puntajes.
  4. Seleccione la hipótesis con mayor puntaje y determine si una de las características de la enfermedad está presente o ausente.
  5. Si se investigó todas las características de la hipótesis con más puntaje, pregunte por las características de la siguiente mejor hipótesis.
  6. Si un nuevo hallazgo aparece, empiece con el paso 1, de otro modo imprima los diagnósticos posibles y sus respectivos hallazgos y termine.

Como se puede ver, realmente resulta claro que el algoritmo genérico del MIT excede por mucho el algoritmo usado por los médicos en Costa Rica, tanto en las malas costumbres con esas reglas inventadas de diagnóstico, como a la hora de descartar hipótesis.  Es que para descartar hipótesis es necesario hacer exámenes para contar con evidencia.  Decir que se siguió el protocolo evidentemente significa que no hubo razonamiento clínico y que se descarta a priori una hipótesis sin contar con evidencia.

En el caso de los médicos costarricenses, el asunto de los costos de seguir adelante con el proceso debido (y no la vida del paciente), suelen ser un criterio a la hora de dictaminar que un paciente se vaya a la casa aunque no esté bien, o en la práctica a la hora de diagnosticar pacientes, en los casos que he encontrado de malos diagnósticos.  Estas prácticas de estos médicos van en contra de los principios científicos más básicos.

Lección número 4:

Si usas un algoritmo equivocado, obtendrás el diagnóstico equivocado.
Si no investigas y efectúas hallazgos para comprobar las hipótesis, el diagnóstico será equivocado.

Es evidente que en esta crisis, los medios de comunicación usaron el algoritmo equivocado. Los medios han recurrido a los bancos que causaron la crisis para obtener un diagnóstico de situación, consejo para la gente, asesoría e información, bajo el supuesto de que "el banco es tu amigo".  Es como recurrir a un lobo para que te aconseje quién puede cuidar tus ovejas. Recomiendo mucho leer el post del blog del rankiano Fernan2, Asesoramiento financiero: el banco NO ES tu amigo.

Es evidente que en los medios no investigaron lo suficiente.  En mis posts he querido presentar información que suele no mencionarse en los medios y que cambia radicalmente el diagnóstico.  Algunos posts anteriores que han cambiado radicalmente la manera de las personas de diagnosticar la crisis mundial y la situación de España son:

Sesgo ideológico

En el MIT se encontró que si un hallazgo no se incluye apropiadamente entre los desencadenantes o un hallazgo es ignorado, la probabilidad de error se incrementa considerablemente. 

Traducido al caso del muerto por H1N1, resulta claro que hubo un problema con los hallazgos, porque se usó el hallazgo para eliminar hipótesis y no para incluirla.  Se usó el algoritmo equivocado, al agregarle sesgo ideológico al diagnóstico del paciente.  Las reglas informales de diagnóstico que usan los médicos de Costa Rica, entraron a jugar para que enviaran tres veces al ahora occiso a su casa con un diagnóstico de gripe normal.  Todos estos criterios ideológicos parecen haberse usado como mecanismo de diagnóstico diferencial.  El diagnóstico diferencial es un método para eliminación, parámetros imaginarios en la mente del que diagnostica.  Suele usarse para descartar condiciones que amenazan la vida.  Usar el protocolo como lista de chequeo, descartando casos que no cumplen con el 100% de los requisitos parece un método arriesgado para descartar condiciones que amenazan la vida.

Una cosa es lo que se cree y otra lo que es.  Si se usan reglas prefabricadas y erróneas, resultado de un sesgo ideológico, el resultado es un disparate.

La avaricia tiene su ideología, aunque la vida humana esté de por medio.  En Costa Rica los medicamentos tienen precios de espanto que van contra la lógica, guiados por la ideología.

Confirmado; el precio de los medicamentos en Costa Rica es hasta tres veces más caro que en España.  Destacó el salario promedio en Costa Rica según la OIT (10,100 USD) y en España (30,994 USD). “No puede ser que una persona en Costa Rica que gana un tercio de lo que gana una en España pague 100%-1300% más por el mismo medicamento”, observó. Le llamó la atención que aquí no se bajen los precios de los medicamentos ni siquiera cuando los productos farmacéuticos pierden patente, como sí ocurre en los países desarrollados que los bajan como mínimo un 50% el primer año y siguen bajando los años siguientes. -  Nuestras farmacias al desnudo

Resistencia al cambio

La razón por la cual los sistemas expertos no se usan en los hospitales es el hecho de que a los médicos que tienen "la palabra de Dios" no les gusta que venga una computadora a igualar o mejorar su capacidad de diagnóstico.  Es como si los contadores que llevan la contabilidad a mano, se resistieran al uso de un sistema contable informatizado.  Así es, los médicos, quienes tienen una conducta gremial, suelen ser renuentes al uso de la tecnología informática por esta razón.  ¿Cuál es la razón por la cual el uso de sistemas expertos para diagnóstico es necesario o incluso indispensable?

Como sabemos, la medicina es un campo tan amplio donde se puede saber muy poco de mucho o mucho de muy poco.  El valor de un médico no radica en que se haya leído muchos libros sobre medicina, porque eso es pura teoría.  El médico experto es experto porque ha tratado muchos casos y ha visto su evolución, y además ha aprendido a ajustar sus algoritmos y la recolección de información para llegar a un diagnóstico efectivo, así como el hecho de que comparte información con otros médicos sobre casos similares para enriquecer su conocimiento.  El sistema experto tiene la ventaja de que puede aprender de una base de miles de casos, lo que le hace tener ventajas sobre el médico humano, y además el sistema nunca olvida, ni pasa por alto, ni se llena de malas costumbres, como los médicos humanos.

Tras consultar al experto en inteligencia artificial Ramón López de Mantaras del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) sobre el tema de los sistemas expertos y diagnóstico médico, él indica:

El sistema experto que diagnostica no trabaja sólo sino en colaboración con un médico y la combinación contribuye a lograr diagnósticos mejores, es mucho más exhaustivo y detallista que el médico, pues en un tiempo muy corto efectúa una enorme cantidad de deducciones, a partir de síntomas y también de resultados de análisis, antecedentes familiares, historial clínico, y muchos otros factores. El sistema pide estos datos al médico para almacenarlos en el sistema y analizarlos.

Lo exhaustivo permite evaluar muchas más hipótesis en un tiempo limitado que las que puede evaluar un médico. Solamente un médico muy pero que muy experto puede acertar tanto o más que un médico "normal" que use un sistema experto de diagnóstico. La experiencia española del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) en diagnóstico de la causa de neumonias (en ese caso no es diagnóstico diferencial sino que diagnostica el tipo de microorganismo que causa la neumonia con el fin de decidir un tratamiento adecuado) y en el diagnóstico de enfermedades reumatológicas (en ese caso primero hay un diagnóstico diferencial seguido de una profundización para decidir también un tratamiento adecuado). En ambos sistemas se han hecho comparaciones exhaustivas con un conjunto de los  mejores especialistas en el área de Barcelona y el sistema experto diagnosticaba con una calidad superior a varios de ellos y solamente fue superado por dos especialistas de mucha reputación.

Hubo un caso concreto (hace ya años) de un paciente en un hospital de Barcelona que lo tuvieron que ingresar en una unidad de cuidados intensivos en estado muy grave porque no respondía a la medicación que se le estaba administrando basada en que el médico erró el diagnóstico de la causa de la neumonia y se le estaba administrando un antibiótico para el neumococo. Otro de los médicos de ese mismo hospital tuvo la feliz idea de consultar el sistema experto que habíamos desarrollado y que estaba en fase de test en dicho hospital. El sistema experto preguntó al médico si el paciente era un trabajador de la construcción (o un albañil como llamamos aquí), el médico no lo sabía por lo que fue a la habitación del paciente a preguntárselo y la respuesta fue afirmativa. Regresó al terminal del ordenador, introdujo "SÍ" y después de unas cuantas preguntas más destinadas a corroborar la hipótesis más probable que en aquel momento tenía el sistema experto, finalmente concluyó que era muy probable que la causa de la neumonia fuera una bacteria llamada "legionella", el médico quedó algo sorprendido pero después de analizar la situación llegó a la conclusión de que era posible que el sistema hubiera acertado por lo que le cambiaron inmediatamente la medicación administrándole un antibiótico que fuera efectivo contra la legionella y en unos días mejoró, salió de cuidados intensivos y se curó. Lo que ocurrió fue que el médico que erró el diagnóstico se fió excesivamente de su expertise ya que efectivamente los síntomas y otros aspectos eran compatibles con el neumococo y por este motivo no consideró más alternativas, sin embargo el sistema experto no descarta ninguna posibilidad (es más exhaustivo en su búsqueda del diagnóstico) y finalmente llega a una conclusión (o en ocasiones a varias conclusiones ordenadas por su valor de probabilidad calculada por el sistema).

¿Se justifica la resistencia al cambio de los médicos?  Es que hay modelos y herramientas que mejoran las prestaciones.  Sería absurdo tratar de cavar una zanja con cucharita, si existe una pala mecánica.  Siempre hay herramientas y métodos para hacer las cosas, pero el miedo a ser desplazados por la máquina hace que se resistan al cambio.

Cuando se evalúa las críticas a los sistemas de inteligencia artificial para diagnóstico médico, queda claro que no se trata de temas de fondo que cuestionen la fiabilidad de los algoritmos de inteligencia artificial, sino cosas como comunicación entre máquinas o información que el médico no ingresa en el sistema:

When a clogged artery landed Peter Szolovits in the hospital for a coronary bypass operation in mid-October, he noticed a few incongruities other patients might not have. Machines that performed intertwined functions—dosing and delivering medication, for example—did not communicate with one another, and patient statistics detailed on paper were not in the hospital's electronic medical records.

Fuente: Reality Checkup: Medical Artificial Intelligence Still a Hard Sell in the Clinic

Hay casos donde el error humano se suma a la inacción humana, como es el caso de este caso en la medicina privada.  La periodista costarricense Ángela Ávalos cuenta su experiencia con la medicina privada en Costa Rica.  La CCSS es el ente público que provee servicios de sanidad.  El Hospital-Hotel La Católica es un centro de salud privado.

¿Qué sería de este país sin la CCSS? Lo comprobé en carne propia hace unas semanas, cuando mi mamá se quebró el brazo y cometí el terrible error de llevarla al Hospital-Hotel La Católica, un centro médico al que tenía por costumbre acudir en casos de “emergencia” familiar para no toparme con las largas esperas de los hospitales públicos. (...)  Todo “bien” hasta que, días después, llamé a consultar si podían atender, sin cobrar, una complicación de la colocación del yeso. El tono cambió radicalmente. La recepcionista, fría y cortante, se limitó a informar lo siguiente: si yo quería que revisaran a mi mamá, tendría que volver a pagar al médico general y los honorarios de ¢100.000 del ortopedista. (...) Ya el director-médico de esa clínica está informado de que ahí no volveremos a poner un pie jamás (por cierto, casi tres meses después, sigo esperando el resultado de la “investigación” de mi queja, planteada ante el contralor de servicios de ese centro privado, quien ni siquiera se dignó a darme un acuse de recibo al correo que le envié reportando el caso). (...) Dios... y la CCSS. ¡Sin duda alguna! Ya les conté qué pasaría si no existiera una institución como esta: usted tendría salud mientras tenga plata para pagarla. De lo contrario, ¡juéguesela solo! ¡O muérase! - Dios y la Caja

Lección número 5:

La resistencia al cambio, cuando el cambio conlleva implementar soluciones técnicas que atienden las causas del problema, evita y detiene el mejoramiento de la condición de las personas.

De igual manera en que hay una resistencia entre los médicos, hay resistencia en el sistema financiero para que se tomen medidas que habrían ayudado a los países a salir de la crisis.  Es que entre las medidas que exigen los bancos a los países endeudados están aquellas que ayudan a hacer que el país se hunda y se endeude más.  Aquellos que cuestionan a los bancos son relegados por los medios mainstream que defienden de manera servil a los que han causado esta crisis.

Al hablar de resistencia al cambio no me refiero a los ciudadanos que han tenido que abrazar cambios ruinosos, y efectos negativos socioeconómicos importantes en sus comunidades, impuestos por los bancos.  Me refiero a un cambio real en el sistema, donde la economía sirva a las personas, y no las personas al servicio de la economía.

Tenemos 400 años de las mismas crisis.  No es sino hasta ahora que una buena cantidad de personas puede enterarse de algo que antes pasaba por alto.  Al igual que al ir al médico se confiaba en el médico, al recurrir a economistas y financieros, se confiaba en ellos, en el caso de los médicos jóvenes de Costa Rica y los economistas y financieros de los países otrora desarrollados, parece que su fiabilidad se ha cuestionado.

Los casos de malos diagnósticos médicos en un periodo de tiempo muy corto, señalan un problema importante en la calidad de sus diagnósticos, donde la calidad de la enseñanza y las malas costumbres aprendidas juegan un rol importante.  Y en el caso de Harvard y Yale que solían enseñar economía y finanzas al mundo, con la crisis de 2008 tuvieron pérdidas (Harvard and Yale Report Losses in Endowments), lo que indica que hay algo en la enseñanza que no está nada bien.

Un buen libro que puedes usar si no confías en los médicos es "Donde no hay doctor", una guía para campesinos que viven lejos de centros médicos, escrito por David Werner. 

Tanto la medicina o la economía suelen ser temas un poco esotéricos para el común de las personas, en Costa Rica el mal diagnóstico médico y en el mundo el mal diagnóstico económico forzará a las personas a enterarse de estos temas, otrora aburridos, que les afectan sus vidas.  Si hemos de diagnosticar porque los que debieran hacer su trabajo no lo hacen bien, entonces es preciso aprender los fundamentos de cómo diagnósticar, y en ese sentido espero haber hecho una pequeña contribución.

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  1. #2

    Gaspar

    El siguiente post detalla puede resultar interesante porque trata de explicar ¿Qué nos lleva a tomar las decisiones que hacemos?

    Tomando decisiones en tiempos inciertos
    https://www.rankia.com/blog/etfs-pm/890483-tomando-decisiones-tiempos-inciertos

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