FERNANDO ESTEVE MORA
Dudo mucho, mejor dicho: estoy seguro, de que doña Isabel Diez Ayuso (IDA) entienda nada de lo que le hacen leer quienes le redactan los discursos e intervenciones públicas que tanto prodiga. Por ejemplo, creo que las repetidas veces en las que hace referencia al modelo de colaboración público-privada como guía para el desarrollo de la asistencia sanitaria pública en la Comunidad de Madrid sepa en el fondo qué quiere decir exactamente con ello y responda, más bien, a una preferencia estética muy generalizada en estos tiempos neoliberales. Y es que, frente a lo viejuno y gris y burocrático y estatalizador que hoy suena lo de lo público, eso de la cooperación público-privada "suena" bien, suena moderno y luminoso y libertario, por lo que no es de extrañar el que alguien con las características intelectuales de IDA le guste porque para ella siempre lo privado "combina" bien con todo, como combinan bien una blusa y una falda o un bolso y unos zapatos.
En honor a la verdad, hay sin embargo que señalar que la teoría económica ha planteado como eficiente ese tipo de colaboración público-privada en el marco de la provisión eficiente de los bienes públicos. Se trataría de distinguir entre lo que es la decisión de cuánto proveer de un bien público y de su financiación, que sería lo propio del sector público, de la gestión de su producción que quedaría en manos del sector privado (NOTA 1) dado que en algunas circunstancias la gestión privada puede ser más eficiente que la pública a la que suele tildarse de burocrática y tendente por ello al despilfarro en la medida de que, con arreglo a la llamada "Economía de la Burocracia", y a diferencia de los gestores privados que disponen de la cuenta de resultados como indicadores de su valía y desempeño, los gestores del sector público sólo pueden señalizar su éxito y su importancia sólo con el tamaño de la administración que controlan y gestionan. Al igual que el CEO de una empresa es valorado por el tamaño de la empresa que dirige y el volumen de beneficios, es el tamaño del "bureau" que controlan medido por el presupuesto que manejan el indicador de la importancia de un gestor público lo que llevaría a los burócratas públicos a tratar de agrandarlo vía mayores asignaciones presupuestarias sin reparar por tanto en la eficiencia del gasto. Tal incentivo perverso sería la causa última de la ineficiencia latente en la provisión pública de los bienes públicos.
Pero las cosas distan de estar tan claras. Cierto que la producción por parte del sector público que se caracteriza por operar sin ánimo de lucro tiende a producir una cantidad y con una calidad excesivas del bien dado que los gestores públicos no buscarían minimizar sus presupuestos de gastos sino simplemente gastarlos enteramente, y así justificar su solicitud de un presupuesto mayor en ejercicios siguientes. Pero, por otro lado, la gestión privada de la la producción del bien tiende también a ser ineficiente y caer en las ineficiencias opuestas: menos cantidad producida y de menor calidad por la razón opuesta, es decir, el guiarse exclusivamente por el ánimo de lucro, sobre todo si opera en régimen de monopolio local y con arreglo a un convenio o concierto que le garantiza unos ingresos.
No otra cosa es lo que se está viendo en estos días con el escándalo que ha salido a la palestra pública en relación a la asistencia sanitaria que presta el Hospital de Torrejón de Ardoz, un hospital de titularidad pública pero que su gestión la hace un grupo privado (el Grupo Ribera Salud). Ahí la ineficiencia está en que se ha sabido que la asistencia sanitaria decidida por los gestores privados guiados por el ánimo de lucro, buscaba disminuir tanto la cantidad -vía listas de espera más largas para los pacientes del área (NOTA 2)- como la calidad de la misma -vía el reciclaje de material sanitario o el desvío de pacientes problemáticos- ya que al disminuir los costes de producción el volumen de beneficios para los accionistas suba dado que los ingresos están garantizados por el convenio en que se plasmaba la colaboración público-privada: el llamado "modelo Alzira" Y no sólo esto, sino que las sucesivas inyecciones de dinero y reajustes de la prima per capita que los hospitales adscritos a este tipo de modelo han recibido demuestran que ni siquiera la gestión privada había sido capaz de estimar de forma realista los costes de producción de la asistencia sanitaria de la población a la que pretendía proveer.
Dicho de otra manera se tiene que ninguno de los dos modelos o sistemas, el de la gestión pública y el de la gestión privada es, en el mundo real no en el teórico, perfecto en términos de optimalidad económica pues en ambos y como acaba de verse se manifiesta lo que los economistas definen pomposamente como problema principal-agente, es decir que los objetivos de los gestores (los "agentes") de los sistemas no coinciden enteramente con los objetivos de quienes les contratan y a quienes deberían teóricamente servir (los "principales"), o sea, los pacientes. Ambos requieren del diseño y la instrumentación de mecanismos de información, detección y de control para intentar que los incentivos perversos que operan sobre los gestores en cualquiera de ellos no se traduzcan en una asignación muy ineficiente de recursos. Pero dado que esos mecanismos son imperfectos y costosos, ello significa que siempre, sea cual sea el sistema de gestión elegido, habrá ineficiencias inevitables que siempre alejará la producción real del bien público del óptimo ideal.
Ahora bien, estando como estamos en un mundo que no es de primer óptimo, y teniendo por tanto que elegir entre esos dos tipos de ineficiencia, tiendo a pensar que el público al que se intenta atender a sus necesidades de salud prefiere sin la menor duda la ineficiencia típica de la gestión pública (más cantidad y calidad de las que serían óptimas, sin mostrar por tanto una excesiva preocupación por los costes en que se incurren) que la del "modelo de colaboración público-privado". Y es que el "personal" tiene más que claro que con la salud no se juega, que la salud es lo primero, pues sin ella nada de lo que se puede comprar con dinero reporta utilidad o satisfacción, luego escatimar dinero en asuntos de salud carece de sentido económico en la medida que el "gasto en salud" tendría un bajo coste de oportunidad para la mayoría de la gente que sabe que, inevitablemente, a lo largo de su vida estará enferma.
Pero lo anterior parecería no afectar en esencia al modelo de colaboración público-privado en la producción de asistencia sanitaria pública que defienden no sólo IDA y el PP sino todos los partidos de derecha y hasta algunos miembros del PSOE, pues tan sólo exigiría del diseño de unos mecanismos de control más eficaces de los gestores privados que sorteasen o atenuasen ese problema de agencia.
Pero no es así. El problema del modelo de colaboración público-privado es más profundo y esencial que ese problema de compatibilidad de incentivos y no se puede corregir con meros ajustes en el sistema de incentivos. Y es que, bien mirado, eso de la "colaboración público-privada" es, fuera del campo de la provisión de bienes públicos, un oxímoron, una contradicción lógica por la sencilla razón de que ese sistema no puede aplicarse a la producción de bienes que no son públicos.
Y es que ocurre que la mayor parte de la gente, por no decir todo el mundo salvo quienes sepan algo de Economía, no saben lo que es técnicamente hablando un bien público, y creen que bienes públicos son todos los bienes provistos por una administración pública, ya sea un ayuntamiento, una comunidad autónoma o el mismo estado. Y no. Para que un bien pueda definirse correctamente como un bien público tiene que tener dos características: (1) la no exclusión (una vez producido es difícil o imposible impedir que alguien lo use) y (2) la no rivalidad (el consumo de ese bien por una persona no reduce su disponibilidad para que otros utilicen o consuman ese mismo bien). La defensa nacional, el alumbrado público, los faros, etc. son bienes públicos. Por contra los bienes privados se caracterizan porque es posible excluir de su disfrute o consuma a quien no pague el precio por ello, y adicionalmente porque su uso es rival, la cerveza que uno compra y se toma no puede tomarla ninguna otra persona. Cierto que hay bienes intermedios, semipúblicos como los bienes club, por ejemplo, una función de teatro es un bien con un claro componente privado pues de su disfrute se excluye a quien no haya comprado una entrada, pero también su uso es no rival, en la medida que todos quienes asistan disfrutan (o no) de la misma representación.
Pues bien, resulta obvio pues que la asistencia sanitaria pública (como la educación pública como el transporte público) NO es un bien público aunque sea gestionada y producida por una administración pública, es decir, aunque forme parte del sector público. Y es que, por supuesto sí que es posible -si se quiere- excluir a gentes del acceso a la misma ya sea poniendo un precio o estableciendo otros criterios (como, p.ej., la nacionalidad) y el uso que una persona hace de un determinado tiempo de un médico o de un escáner no puede ser usado a la vez por otra persona. Es decir que la asistencia sanitaria pública no es, técnicamente hablando, un bien público sino un bien privado sea quien sea el sector que la gestione y la produzca.
La asistencia sanitaria es un bien privado, cierto que no totalmente privado, un bien privado impuro, en la medida que el consumo en salud que hace una persona (por ejemplo, si se vacuna) tiene un efecto externo positivo sobre las demás. Pero de un modo fundamental, la asistencia sanitaria pública es un bien privado y así ha ocurrido a lo largo de la historia hasta relativamente muy recientemente que haya sido el sector privado el encargado de suministrarla y de ofrecerla en el mercado. El surgimiento y consolidación de los Estados del Bienestar ha supuesto un cambio radical en la medida que ha llevado a los sectores públicos de muchos países ha imbricarse en la producción de salud pública. El caso del Sistema Nacional de Salud español sería un ejemplo paradigmático de esta situación que responde al mandato constitucional que establece el derecho a la salud como derecho fundamental de los españoles. Pero en muchos países, y no sólo de los más pobres como es el caso paradigmático de los EE.UU. el país más rico del mundo, la asistencia sanitaria se sigue realizando fundamentalmente a través del sector privado, quedando la parte realizada por el sector público centrada en la asistencia sanitaria más básica y dirigida a asistir a los segmentos más desfavorecidos económicamente de sus poblaciones que carecen de medios suficientes para acceder a la medicina privada.
Pues bien, si se piensa un momento resulta claro que en la provisión de bienes privados como lo es la asistencia sanitaria, eso de la colaboración público-privada es un embeleco ideológico, una falacia, pues nunca puede existir en la provisión de ese tipo de bienes ese tipo de "colaboración" o "cooperación" pues la medicina privada y la medicina pública serían en sí rivales, dado que competirían por los mismos "clientes" o pacientes. Rivalidad asimétrica, por cierto, en la medida que la supervivencia y expansión de la medicina privada depende directamente de la consecución de beneficios por lo que pasa inexorablemente por quitarle "clientes", es decir, pacientes a la sanidad pública. Por contra la expansión y supervivencia de esta última depende no de lo que hagan sus gestores sino de las decisiones que adopten los decisores políticos que determinan los objetivos y medios de la sanidad pública.
Y aquí, a la hora de explicar cómo se puede desenvolver esa rivalidad asimétrica y de qué factores depende, otra vez he de traer a cuento la triste historia del transporte público en los EE.UU. que ya conté en una entrada en este blog en la que daba cuenta de los esfuerzos de la antecesora de IDA en la presidencia de la Comunidad de Madrid, doña Esperanza Aguirre, para privatizar el suministro público de agua. (https://www.rankia.com/blog/oikonomia/1095656-privatizacion-canal-isabel-ii-tirania-pequenas-decisiones). Transcribo parte del mismo:
"Es un hecho conocido y admitido que el nivel de desarrollo de los servicios públicos de transporte en superficie en EE.UU. es hoy por hoy muy bajo. Hay grandes ciudades que carecen de metro o que tienen un servicio de transporte público en superficie pequeño y de mala calidad. En cuanto al transporte entre ciudades o estados, de nuevo, los servicios públicos (ferrocarril y otros) de transporte en superficie tienen una escasa relevancia y su nivel de calidad es mediocre en la medida que está dirigido a los segmentos más desfavorecidos de la población que no pueden permitirse acudir al transporte privado. Este modelo, el del transporte privado, ya sea a escala local como nacional, ya sea de personas como de mercancías, es el dominante en la sociedad norteamericana hasta tal extremo que el coche es, como señaló Marshall McLuhan hace ya muchos años, la "novia mecánica" (mechanical bride) del estadonidense.
Dudo mucho, mejor dicho: estoy seguro, de que doña Isabel Diez Ayuso (IDA) entienda nada de lo que le hacen leer quienes le redactan los discursos e intervenciones públicas que tanto prodiga. Por ejemplo, creo que las repetidas veces en las que hace referencia al modelo de colaboración público-privada como guía para el desarrollo de la asistencia sanitaria pública en la Comunidad de Madrid sepa en el fondo qué quiere decir exactamente con ello y responda, más bien, a una preferencia estética muy generalizada en estos tiempos neoliberales. Y es que, frente a lo viejuno y gris y burocrático y estatalizador que hoy suena lo de lo público, eso de la cooperación público-privada "suena" bien, suena moderno y luminoso y libertario, por lo que no es de extrañar el que alguien con las características intelectuales de IDA le guste porque para ella siempre lo privado "combina" bien con todo, como combinan bien una blusa y una falda o un bolso y unos zapatos.
En honor a la verdad, hay sin embargo que señalar que la teoría económica ha planteado como eficiente ese tipo de colaboración público-privada en el marco de la provisión eficiente de los bienes públicos. Se trataría de distinguir entre lo que es la decisión de cuánto proveer de un bien público y de su financiación, que sería lo propio del sector público, de la gestión de su producción que quedaría en manos del sector privado (NOTA 1) dado que en algunas circunstancias la gestión privada puede ser más eficiente que la pública a la que suele tildarse de burocrática y tendente por ello al despilfarro en la medida de que, con arreglo a la llamada "Economía de la Burocracia", y a diferencia de los gestores privados que disponen de la cuenta de resultados como indicadores de su valía y desempeño, los gestores del sector público sólo pueden señalizar su éxito y su importancia sólo con el tamaño de la administración que controlan y gestionan. Al igual que el CEO de una empresa es valorado por el tamaño de la empresa que dirige y el volumen de beneficios, es el tamaño del "bureau" que controlan medido por el presupuesto que manejan el indicador de la importancia de un gestor público lo que llevaría a los burócratas públicos a tratar de agrandarlo vía mayores asignaciones presupuestarias sin reparar por tanto en la eficiencia del gasto. Tal incentivo perverso sería la causa última de la ineficiencia latente en la provisión pública de los bienes públicos.
Pero las cosas distan de estar tan claras. Cierto que la producción por parte del sector público que se caracteriza por operar sin ánimo de lucro tiende a producir una cantidad y con una calidad excesivas del bien dado que los gestores públicos no buscarían minimizar sus presupuestos de gastos sino simplemente gastarlos enteramente, y así justificar su solicitud de un presupuesto mayor en ejercicios siguientes. Pero, por otro lado, la gestión privada de la la producción del bien tiende también a ser ineficiente y caer en las ineficiencias opuestas: menos cantidad producida y de menor calidad por la razón opuesta, es decir, el guiarse exclusivamente por el ánimo de lucro, sobre todo si opera en régimen de monopolio local y con arreglo a un convenio o concierto que le garantiza unos ingresos.
No otra cosa es lo que se está viendo en estos días con el escándalo que ha salido a la palestra pública en relación a la asistencia sanitaria que presta el Hospital de Torrejón de Ardoz, un hospital de titularidad pública pero que su gestión la hace un grupo privado (el Grupo Ribera Salud). Ahí la ineficiencia está en que se ha sabido que la asistencia sanitaria decidida por los gestores privados guiados por el ánimo de lucro, buscaba disminuir tanto la cantidad -vía listas de espera más largas para los pacientes del área (NOTA 2)- como la calidad de la misma -vía el reciclaje de material sanitario o el desvío de pacientes problemáticos- ya que al disminuir los costes de producción el volumen de beneficios para los accionistas suba dado que los ingresos están garantizados por el convenio en que se plasmaba la colaboración público-privada: el llamado "modelo Alzira" Y no sólo esto, sino que las sucesivas inyecciones de dinero y reajustes de la prima per capita que los hospitales adscritos a este tipo de modelo han recibido demuestran que ni siquiera la gestión privada había sido capaz de estimar de forma realista los costes de producción de la asistencia sanitaria de la población a la que pretendía proveer.
Dicho de otra manera se tiene que ninguno de los dos modelos o sistemas, el de la gestión pública y el de la gestión privada es, en el mundo real no en el teórico, perfecto en términos de optimalidad económica pues en ambos y como acaba de verse se manifiesta lo que los economistas definen pomposamente como problema principal-agente, es decir que los objetivos de los gestores (los "agentes") de los sistemas no coinciden enteramente con los objetivos de quienes les contratan y a quienes deberían teóricamente servir (los "principales"), o sea, los pacientes. Ambos requieren del diseño y la instrumentación de mecanismos de información, detección y de control para intentar que los incentivos perversos que operan sobre los gestores en cualquiera de ellos no se traduzcan en una asignación muy ineficiente de recursos. Pero dado que esos mecanismos son imperfectos y costosos, ello significa que siempre, sea cual sea el sistema de gestión elegido, habrá ineficiencias inevitables que siempre alejará la producción real del bien público del óptimo ideal.
Ahora bien, estando como estamos en un mundo que no es de primer óptimo, y teniendo por tanto que elegir entre esos dos tipos de ineficiencia, tiendo a pensar que el público al que se intenta atender a sus necesidades de salud prefiere sin la menor duda la ineficiencia típica de la gestión pública (más cantidad y calidad de las que serían óptimas, sin mostrar por tanto una excesiva preocupación por los costes en que se incurren) que la del "modelo de colaboración público-privado". Y es que el "personal" tiene más que claro que con la salud no se juega, que la salud es lo primero, pues sin ella nada de lo que se puede comprar con dinero reporta utilidad o satisfacción, luego escatimar dinero en asuntos de salud carece de sentido económico en la medida que el "gasto en salud" tendría un bajo coste de oportunidad para la mayoría de la gente que sabe que, inevitablemente, a lo largo de su vida estará enferma.
Pero lo anterior parecería no afectar en esencia al modelo de colaboración público-privado en la producción de asistencia sanitaria pública que defienden no sólo IDA y el PP sino todos los partidos de derecha y hasta algunos miembros del PSOE, pues tan sólo exigiría del diseño de unos mecanismos de control más eficaces de los gestores privados que sorteasen o atenuasen ese problema de agencia.
Pero no es así. El problema del modelo de colaboración público-privado es más profundo y esencial que ese problema de compatibilidad de incentivos y no se puede corregir con meros ajustes en el sistema de incentivos. Y es que, bien mirado, eso de la "colaboración público-privada" es, fuera del campo de la provisión de bienes públicos, un oxímoron, una contradicción lógica por la sencilla razón de que ese sistema no puede aplicarse a la producción de bienes que no son públicos.
Y es que ocurre que la mayor parte de la gente, por no decir todo el mundo salvo quienes sepan algo de Economía, no saben lo que es técnicamente hablando un bien público, y creen que bienes públicos son todos los bienes provistos por una administración pública, ya sea un ayuntamiento, una comunidad autónoma o el mismo estado. Y no. Para que un bien pueda definirse correctamente como un bien público tiene que tener dos características: (1) la no exclusión (una vez producido es difícil o imposible impedir que alguien lo use) y (2) la no rivalidad (el consumo de ese bien por una persona no reduce su disponibilidad para que otros utilicen o consuman ese mismo bien). La defensa nacional, el alumbrado público, los faros, etc. son bienes públicos. Por contra los bienes privados se caracterizan porque es posible excluir de su disfrute o consuma a quien no pague el precio por ello, y adicionalmente porque su uso es rival, la cerveza que uno compra y se toma no puede tomarla ninguna otra persona. Cierto que hay bienes intermedios, semipúblicos como los bienes club, por ejemplo, una función de teatro es un bien con un claro componente privado pues de su disfrute se excluye a quien no haya comprado una entrada, pero también su uso es no rival, en la medida que todos quienes asistan disfrutan (o no) de la misma representación.
Pues bien, resulta obvio pues que la asistencia sanitaria pública (como la educación pública como el transporte público) NO es un bien público aunque sea gestionada y producida por una administración pública, es decir, aunque forme parte del sector público. Y es que, por supuesto sí que es posible -si se quiere- excluir a gentes del acceso a la misma ya sea poniendo un precio o estableciendo otros criterios (como, p.ej., la nacionalidad) y el uso que una persona hace de un determinado tiempo de un médico o de un escáner no puede ser usado a la vez por otra persona. Es decir que la asistencia sanitaria pública no es, técnicamente hablando, un bien público sino un bien privado sea quien sea el sector que la gestione y la produzca.
La asistencia sanitaria es un bien privado, cierto que no totalmente privado, un bien privado impuro, en la medida que el consumo en salud que hace una persona (por ejemplo, si se vacuna) tiene un efecto externo positivo sobre las demás. Pero de un modo fundamental, la asistencia sanitaria pública es un bien privado y así ha ocurrido a lo largo de la historia hasta relativamente muy recientemente que haya sido el sector privado el encargado de suministrarla y de ofrecerla en el mercado. El surgimiento y consolidación de los Estados del Bienestar ha supuesto un cambio radical en la medida que ha llevado a los sectores públicos de muchos países ha imbricarse en la producción de salud pública. El caso del Sistema Nacional de Salud español sería un ejemplo paradigmático de esta situación que responde al mandato constitucional que establece el derecho a la salud como derecho fundamental de los españoles. Pero en muchos países, y no sólo de los más pobres como es el caso paradigmático de los EE.UU. el país más rico del mundo, la asistencia sanitaria se sigue realizando fundamentalmente a través del sector privado, quedando la parte realizada por el sector público centrada en la asistencia sanitaria más básica y dirigida a asistir a los segmentos más desfavorecidos económicamente de sus poblaciones que carecen de medios suficientes para acceder a la medicina privada.
Pues bien, si se piensa un momento resulta claro que en la provisión de bienes privados como lo es la asistencia sanitaria, eso de la colaboración público-privada es un embeleco ideológico, una falacia, pues nunca puede existir en la provisión de ese tipo de bienes ese tipo de "colaboración" o "cooperación" pues la medicina privada y la medicina pública serían en sí rivales, dado que competirían por los mismos "clientes" o pacientes. Rivalidad asimétrica, por cierto, en la medida que la supervivencia y expansión de la medicina privada depende directamente de la consecución de beneficios por lo que pasa inexorablemente por quitarle "clientes", es decir, pacientes a la sanidad pública. Por contra la expansión y supervivencia de esta última depende no de lo que hagan sus gestores sino de las decisiones que adopten los decisores políticos que determinan los objetivos y medios de la sanidad pública.
Y aquí, a la hora de explicar cómo se puede desenvolver esa rivalidad asimétrica y de qué factores depende, otra vez he de traer a cuento la triste historia del transporte público en los EE.UU. que ya conté en una entrada en este blog en la que daba cuenta de los esfuerzos de la antecesora de IDA en la presidencia de la Comunidad de Madrid, doña Esperanza Aguirre, para privatizar el suministro público de agua. (https://www.rankia.com/blog/oikonomia/1095656-privatizacion-canal-isabel-ii-tirania-pequenas-decisiones). Transcribo parte del mismo:
"Es un hecho conocido y admitido que el nivel de desarrollo de los servicios públicos de transporte en superficie en EE.UU. es hoy por hoy muy bajo. Hay grandes ciudades que carecen de metro o que tienen un servicio de transporte público en superficie pequeño y de mala calidad. En cuanto al transporte entre ciudades o estados, de nuevo, los servicios públicos (ferrocarril y otros) de transporte en superficie tienen una escasa relevancia y su nivel de calidad es mediocre en la medida que está dirigido a los segmentos más desfavorecidos de la población que no pueden permitirse acudir al transporte privado. Este modelo, el del transporte privado, ya sea a escala local como nacional, ya sea de personas como de mercancías, es el dominante en la sociedad norteamericana hasta tal extremo que el coche es, como señaló Marshall McLuhan hace ya muchos años, la "novia mecánica" (mechanical bride) del estadonidense.
Pero el caso es que esto no fue así siempre. En los años 1920, los EE.UU. tenían unos sistemas de ferrocarril y tranvías eléctricos tanto a nivel local como nacional muy desarrollados que competían con el transporte privado mediante coches y camiones privados así como con los servicios públicos de compañías de autobuses privadas y públicas. Pero la competencia entre las distintas formas de ofertar el producto "transporte" duró poco. A mitad de la década, la compañía automovilística General Motors (GM) fue ganando el control de todas las formas de transporte en superficie del país en sucesivos procesos de privatización y adquisición de las compañías que ofertaban transporte sobre raíles. Más adelante, ya en la década de los años 1930, y en un segundo paso de esta historia, GM en conjunción con la empresa petrolífera Standard Oil of California y la dedicada a producir neumáticos, la Firestone Tire, lanzaron un programa dirigido a controlar y desmantelar los sistemas públicos de tranvías eléctricos de 44 áreas urbanas en 16 estados. Las tres empresas, entonces, literalmente, se dedicaron a levantar las calles, quitar los raíles, y sustituir los tranvías por autobuses a gasoil.
Ocurre que la vida operativa de una autobús diesel es un 28% más corta que la de un tranvía, y sus costes operativos son un 40% más elevados. En consecuencia, y como era de prever, el resultado de esa sustitución, forzada por ese consorcio de empresas, fueron unos costes más elevados del transporte público, precios más altos para los usuarios, disminución de la demanda de los sistemas de transporte público locales (aún de los gestionados privadamente) lo que significó -en algunos casos- la bancarrota de los mismos debido al hecho de que los servicios de transporte público se caracterizan por presentar economías de escala asociadas al elevado peso de los costes fijos (dedicados al mantenimiento de la infraestructura) en sus estructuras de costes, lo que significa que si la demanda del servicio disminuye, ello desencadena un proceso de contracción acumulativa debido a que la caída en el número de pasajeros lleva a que los costes medios crezcan fuertemente ya que los grandes costes fijos de mantenimiento de la red han de repartirse entre un número más bajo de pasajeros, lo que obliga a las empresas encargadas de la gestión del servicio a subir otra vez los precios, lo que aleja a más usuarios del transporte público, lo que aumenta aún más los costes medios y los precios ...y así sucesivamente. No es nada extraño que esta suerte de procesos de contracción acumulativa llevase a la desaparición del servicio en algunas ciudades.
Sin embargo, GM y las otras dos empresas se beneficiaron de esta política contractiva de los servicios públicos de transporte por una doble vía. Primero, porque los beneficios que obtenían de la venta de autobuses y locomotoras diesel eran más elevados que los que provenían de la producción y venta de tranvías y locomotoras eléctricas. Segundo, porque las dificultades financieras que padecían los sistemas de transporte públicos que usaban autobuses y locomotoras eléctricas llevaron a dar un peor servicio, y en consecuencia a que los consumidores se pasaran al transporte privado aumentando la demanda de coches. El incentivo de GM para hacer de los coches y camiones, los vehículos básicos del sistema de transporte terrestre en EE.UU. estaba claro: los beneficios de la producción de coches y camiones superaban ampliamente a los provenientes de autobuses y locomotoras. En suma, puede concluirse que la expansión de GM en el sector del transporte público le sirvió para "atraer" a los consumidores al consumo de coches y camiones privados, disminuyendo así la viabilidad de otros modos de transporte en superficie por caída de su demanda. El resultado de esta política de privatización, adquisición, conversión y estrangulamiento financiero del sistema de transporte público es la situación actual de infradesarrollo del mismo en los EE.UU."
Basta con sustituir en los párrafos anteriores la palabra transporte por sanidad, autobuses y tranvías por quirófanos y General Motors por Quirón o Ribera Salud para tener una posible crónica de la muerte anunciada por privatización de la sanidad pública. Y es que no se requieren unas capacidades de imaginación espectaculares para darse cuenta de las obvias similitudes entre el proceso de privatización y desmantelamiento del sistema de transporte público en los EE.UU. y los procesos de privatización y desmantelamiento de la asistencia sanitaria pública en algunas comunidades autónomas en España que tengo entendido que ya están tan avanzados como para que 1 de cada cuatro pacientes de la sanidad pública esté atendido ya por gestores privados.
El elemento central tras esta privatización de lo público pasa por lo que los economistas, pudibundamente, describen como "captura del regulador" . Se trata de la captura de los políticos encargados de la gestión de los público, sea educación, sanidad, transporte, por parte de los intereses de los regulados, es decir, las empresas del sector privado que compiten en esa rivalidad asimétrica con el sector público en la gestión y producción de los servicios públicos como la sanidad, el transporte o la educación pública. Esa captura , que puede ser ideológica o directamente corrupción resultado de la compra de las voluntades de los políticos, resulta en que los reguladores políticos acaban haciendo todo lo necesario para favorecer el aumento del peso del sector privado en esa rivalidad asimétrica que tiene con el sector público usando de diferentes medios o mecanismos.
En el caso de la sanidad pública, y como es de sobra conocido, el mecanismo fundamental pasa por lo que se conoce como "externalización de los servicios" y el consiguiente "desvío de pacientes" a las sanidad privada, es decir que serían los propios gestores políticos de los público quienes estarían trabajando como quinta columna en favor de la sanidad privada en esa rivalidad asimétrica que enfrenta ambos tipo de sanidad. La delirante "lógica" sería la siguiente: con el objetivo de mejorar la asistencia pública, que es incapaz por sí misma de dar la asistencia sanitaria en la cantidad y calidad necesarias puesto que no de usa sus medios (quirófanos, medios de diagnóstico, etc.) fuera de un "horario de oficina", en vez de aumentar la inversión en la sanidad pública (contratando nuevos profesionales o pagando horas extraordinarias) se contrataría con la sanidad privada para que "colaborase" con la pública ofreciendo la asistencia que la pública no puede, o mejor, no se la deja ofrecer.
Lo delirante es que esa sanidad pública que proporciona la sanidad privada lo hace, por un lado, a un elevado coste, a un coste más elevado de lo que le costaría a ella dado que los precios que cobra la sanidad pública privada por su "colaboración" son por cierto muchísimo más elevados que los costes de esos mismos procedimientos en la sanidad pública pública (el llamado "modelo Quirón" de colaboración público-privada), y, por otro, la realizan en el sector privado en buena parte o quizás en su gran mayoría profesionales sanitarios de elevada cualificación que trabajan también en "la pública" dado que, a diferencia de lo que sucede por ejemplo en la enseñanza universitaria, tienen el privilegio de no estar sujetos a un requerimiento de exclusividad. Es decir, que pueden trabajar en la sanidad pública y también, luego de su horario laboral, en la pública, irse a la privada.
Dicho de otra manera, esos profesionales sanitarios de "la pública" hacen las intervenciones quirúrgicas o las pruebas diagnósticas por las tardes y por las noches en hospitales privados o de gestión privada, o sea, hacen en el sector privado lo que pudiéndose hacer no se hace en el sector público. Ni qué decir tiene que de ese trasvase de recursos se beneficia enormemente la sanidad privada pues no paga a la sanidad pública por la formación específica de elevadísima calidad que reciben los profesionales sanitarios en el sector público. Para hacerse una idea de lo que estaría sucediendo cabe preguntarse si habría alguna empresa en el sector privado que permitiría que sus mejores trabajadores, a los que le ha llevado años formar y sigue formando, se fuesen a trabajar "por las tardes" con una empresa de la competencia. Absurdo, ¿no? (NOTA 3)
Y dado que la asistencia sanitaria presenta las características técnico-productivas propias de los sectores con economías de escala debidas a la existencia de un enorme stock de capital fijo inmovilizado en forma de hospitales y centros de salud, de modo que cuantos más usuarios tenga el sistema, menores serán los costes medios del sistema, se tiene que conforme avanza el proceso de privatización fomentado desde los políticos y conforme más pacientes son en consecuencia desviados a la sanidad pública privada, más ineficiente parece contablemente ser la sanidad pública pública lo que parece justificar aún más su privatización y más eficiente alternativamente parecer ser la sanidad pública privada. En eso se resume el famoso modelo de colaboración público-privada en la asistencia sanitaria pública en un entorno de rivalidad asimétrica: en impedir que la sanidad pública pública funcione bien.
Y, finalmente, ya para concluir, pueden predecirse los pasos que inevitablemente se seguirán para acabar dando la puntilla a la sanidad pública "pública" cuando ya la sanidad pública privada esté en condiciones de sustituirla enteramente. Es imaginable que tal cosa pasará por permitir que los ciudadanos elijan bajo qué sistema quieran recibir la asistencia sanitaria así como el permitir que los pagos a los seguros y la medicina privada desgraven fiscalmente y que los declarantes puedan elegir en sus declaraciones de renta a quién quieren que vayan sus contribuciones a la sanidad si a "la pública" o a "la privada", en forma similar a la "casilla" para la Iglesia Católica en el IRPF actual.
Basta con sustituir en los párrafos anteriores la palabra transporte por sanidad, autobuses y tranvías por quirófanos y General Motors por Quirón o Ribera Salud para tener una posible crónica de la muerte anunciada por privatización de la sanidad pública. Y es que no se requieren unas capacidades de imaginación espectaculares para darse cuenta de las obvias similitudes entre el proceso de privatización y desmantelamiento del sistema de transporte público en los EE.UU. y los procesos de privatización y desmantelamiento de la asistencia sanitaria pública en algunas comunidades autónomas en España que tengo entendido que ya están tan avanzados como para que 1 de cada cuatro pacientes de la sanidad pública esté atendido ya por gestores privados.
El elemento central tras esta privatización de lo público pasa por lo que los economistas, pudibundamente, describen como "captura del regulador" . Se trata de la captura de los políticos encargados de la gestión de los público, sea educación, sanidad, transporte, por parte de los intereses de los regulados, es decir, las empresas del sector privado que compiten en esa rivalidad asimétrica con el sector público en la gestión y producción de los servicios públicos como la sanidad, el transporte o la educación pública. Esa captura , que puede ser ideológica o directamente corrupción resultado de la compra de las voluntades de los políticos, resulta en que los reguladores políticos acaban haciendo todo lo necesario para favorecer el aumento del peso del sector privado en esa rivalidad asimétrica que tiene con el sector público usando de diferentes medios o mecanismos.
En el caso de la sanidad pública, y como es de sobra conocido, el mecanismo fundamental pasa por lo que se conoce como "externalización de los servicios" y el consiguiente "desvío de pacientes" a las sanidad privada, es decir que serían los propios gestores políticos de los público quienes estarían trabajando como quinta columna en favor de la sanidad privada en esa rivalidad asimétrica que enfrenta ambos tipo de sanidad. La delirante "lógica" sería la siguiente: con el objetivo de mejorar la asistencia pública, que es incapaz por sí misma de dar la asistencia sanitaria en la cantidad y calidad necesarias puesto que no de usa sus medios (quirófanos, medios de diagnóstico, etc.) fuera de un "horario de oficina", en vez de aumentar la inversión en la sanidad pública (contratando nuevos profesionales o pagando horas extraordinarias) se contrataría con la sanidad privada para que "colaborase" con la pública ofreciendo la asistencia que la pública no puede, o mejor, no se la deja ofrecer.
Lo delirante es que esa sanidad pública que proporciona la sanidad privada lo hace, por un lado, a un elevado coste, a un coste más elevado de lo que le costaría a ella dado que los precios que cobra la sanidad pública privada por su "colaboración" son por cierto muchísimo más elevados que los costes de esos mismos procedimientos en la sanidad pública pública (el llamado "modelo Quirón" de colaboración público-privada), y, por otro, la realizan en el sector privado en buena parte o quizás en su gran mayoría profesionales sanitarios de elevada cualificación que trabajan también en "la pública" dado que, a diferencia de lo que sucede por ejemplo en la enseñanza universitaria, tienen el privilegio de no estar sujetos a un requerimiento de exclusividad. Es decir, que pueden trabajar en la sanidad pública y también, luego de su horario laboral, en la pública, irse a la privada.
Dicho de otra manera, esos profesionales sanitarios de "la pública" hacen las intervenciones quirúrgicas o las pruebas diagnósticas por las tardes y por las noches en hospitales privados o de gestión privada, o sea, hacen en el sector privado lo que pudiéndose hacer no se hace en el sector público. Ni qué decir tiene que de ese trasvase de recursos se beneficia enormemente la sanidad privada pues no paga a la sanidad pública por la formación específica de elevadísima calidad que reciben los profesionales sanitarios en el sector público. Para hacerse una idea de lo que estaría sucediendo cabe preguntarse si habría alguna empresa en el sector privado que permitiría que sus mejores trabajadores, a los que le ha llevado años formar y sigue formando, se fuesen a trabajar "por las tardes" con una empresa de la competencia. Absurdo, ¿no? (NOTA 3)
Y dado que la asistencia sanitaria presenta las características técnico-productivas propias de los sectores con economías de escala debidas a la existencia de un enorme stock de capital fijo inmovilizado en forma de hospitales y centros de salud, de modo que cuantos más usuarios tenga el sistema, menores serán los costes medios del sistema, se tiene que conforme avanza el proceso de privatización fomentado desde los políticos y conforme más pacientes son en consecuencia desviados a la sanidad pública privada, más ineficiente parece contablemente ser la sanidad pública pública lo que parece justificar aún más su privatización y más eficiente alternativamente parecer ser la sanidad pública privada. En eso se resume el famoso modelo de colaboración público-privada en la asistencia sanitaria pública en un entorno de rivalidad asimétrica: en impedir que la sanidad pública pública funcione bien.
Y, finalmente, ya para concluir, pueden predecirse los pasos que inevitablemente se seguirán para acabar dando la puntilla a la sanidad pública "pública" cuando ya la sanidad pública privada esté en condiciones de sustituirla enteramente. Es imaginable que tal cosa pasará por permitir que los ciudadanos elijan bajo qué sistema quieran recibir la asistencia sanitaria así como el permitir que los pagos a los seguros y la medicina privada desgraven fiscalmente y que los declarantes puedan elegir en sus declaraciones de renta a quién quieren que vayan sus contribuciones a la sanidad si a "la pública" o a "la privada", en forma similar a la "casilla" para la Iglesia Católica en el IRPF actual.
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NOTAS
NOTA 1: La producción física del bien público podría hacerse bien usando medios y recursos l sector público o bien del sector privado. Lo importante sería la gestión de los mismos
NOTA 2: No para los pacientes que venían de fuera del área de salud, pues por la asistencia a esos pacientes "externos", el Hospital de Torrejón podía facturar un precio extra a la Administración Pública. Obsérvense los efectos perversos asociados a esa "libertad de elección de hospital" que la antecesora de IDA, doña Esperanza Aguirre, garantizó a los ciudadanos de Madrid: costes más elevados para el sistema, beneficios más elevados para los gestores privados y mayores incomodidades (costes de transacción y de desplazamiento) para los pacientes. Obviamente, y adicionalmente, se tiene que si una buena parte de los hospitales de gestión privada se dedican a "quitarse" unos a otros pacientes usando de la añagaza de un tratamiento más rápido, al final, no se produce esa disminución en el tiempo de espera para el tratamiento
NOTA 3: Merece la pena señalar "otro" de los efectos perversos de este sistema, cual es que la mejora de las condiciones laborales en la sanidad pública pública, por ejemplo jornadas laborales más cortas, menos guardias, más vacaciones, más formación, facilita y fomenta ese trasvase a favor de la sanidad pública privada. Y es que, aunque parezca de mala educación decirlo, la privatización de la sanidad pública pública requiere también al menos de la aquiescencia cuando no de la colaboración interesada y entusiasta de buena parte de los profesionales médicos que trabajan en "la pública" pues sin ella "la privada" no tendría la capacidad para ir progresivamente sustituyendola.
