Un nuevo patógeno humano ha hecho su aparición y debido a sus características supone un riesgo claro para la salud y la economía global. De forma preliminar y sin tener aún datos fiables hago un primer análisis, deseando y esperando que el escenario más favorable sea el que finalmente ocurra.
1. Pandemias
Se considera una pandemia cuando una nueva especie, cepa o tipo antigénico de microorganismo se extiende por amplias regiones del planeta afectando gravemente a la salud de las personas. La gripe estacional producida por el virus de la influenza no se considera pandemia y tiene lugar todos los años. Sin embargo cada década suele producirse un cambio de los antígenos de la superficie del virus que son reconocidos por los anticuerpos de nuestras defensas dando lugar a una pandemia. En los últimos 200 años ha habido unas 30 pandemias de gripe, siendo la más grave la de 1918, conocida como la gripe española. El nombre le viene de que los informes de la prensa española no estaban sometidos a la censura de la Primera Guerra Mundial y dieron la impresión de que la situación era mucho peor en España, donde hasta el rey Alfonso XIII enfermó.
La gripe estacional afecta de forma grave cada año a cinco millones de personas causando la muerte a 290.000 - 650.000 de ellas, según la OMS. Las muertes se producen desproporcionadamente entre los menores de 5 años en los países sin desarrollar y los mayores de 65 años en todos los países. La gripe infecta cada año a un 10-20 % de la población mundial, un tercio de los cuales no desarrolla ningún síntoma pero la transmite. La tasa de morbilidad (desarrollo de enfermedad con síntomas serios) es de en torno al 0,45 % y la de mortalidad del 0,045 %. La gente que muere de gripe lo suele hacer por desarrollar una neumonía bien primaria o bien secundaria bacteriana, aunque la gente con el sistema inmunitario comprometido o débil (niños, ancianos, embarazadas) puede morir de otras complicaciones.
Las pandemias de gripe son un caso aparte. Las principales pandemias tuvieron lugar en 1889, 1918, 1957 y 1968. Las pandemias se suelen caracterizar porque infectan a un porcentaje más alto de la población y tienen una mortalidad más alta. La mortalidad de las pandemias de 1889, 1957 y 1968 estuvo en torno al 0,1 - 0,15 %.
2. La pandemia de gripe de 1918
La gripe española de 1918 ha sido la pandemia más mortífera de la historia. Mató a 50-100 millones de personas en solo dos años, entre el 3 y el 6 % de la población de la época (1.800 millones). Por comparación la Primera Guerra Mundial, que tuvo lugar al mismo tiempo, causó 16 millones de muertes. Se piensa que entre el 30 y el 50 % de la población mundial se infectó, por lo que la tasa de mortalidad podría andar por el 5 - 10 %. La peste bubónica tenía una tasa de mortalidad mucho más alta, pero había mucha menos gente en aquella época. La gripe española se extendió por todo el mundo, y solo la isla de Samoa Americana y la de Nueva Caledonia se libraron mediante cuarentenas muy estrictas. Las pandemias de gripe de 1957 y 1968 mataron a dos millones y un millón de personas respectivamente.
Algunas pandemias de gripe tienen la particularidad de aumentar mucho las muertes de jóvenes adultos, y ese fue el caso de la gripe española. Los científicos no están seguros de a qué es debido, aunque la hipótesis más aceptada es que se debe a lo que se denomina una tormenta de citoquinas. Las citoquinas son moléculas señalizadoras liberadas por los glóbulos blancos para activar y atraer a otros glóbulos blancos a la zona de infección. Cuando se liberan en exceso producen el síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por una repuesta inflamatoria generalizada. Los casos más graves se conocen como tormentas de citoquinas. En esencia te mata la respuesta de tu sistema inmune, que en los jóvenes adultos es más fuerte al tener un sistema inmunitario más fuerte. Adicionalmente la gripe de 1918 provocaba daños en las paredes de los vasos sanguíneos lo que causaba piel azulada y hemorragias que podían llegar a ser mortales, y edema pulmonar que podía llegar a ser letal en cuestión de horas ahogándose los enfermos. Las neumonías bacterianas secundarias también fueron un factor importante como lo son en todas las gripes.
3. La epidemia de coronavirus SARS de 2003
Una enfermedad parecida a la gripe, después denominada síndrome severo agudo respiratorio (SARS), apareció en la provincia de Guandong (China) en noviembre de 2002. La OMS solicitó información pero China no la proporcionó. En Febrero de 2003 saltó la alerta cuando un viajero de negocios norteamericano enfermó en un vuelo a Hanoi tras haberse infectado en Hong Kong. Uno de los médicos del Hospital Francés de Hanoi alertó a la OMS que finalmente emitió la alerta global el 12 de Marzo. China pidió perdón por su comportamiento al retrasar las medidas para controlar la epidemia en varios meses.
Los coronavirus humanos conocidos anteriores al SARS no producen enfermedades graves, por lo que no hay vacunas ni tratamiento para la infección por coronavirus. Se tratan los síntomas mediante antipiréticos para la fiebre, esteroides para la inflamación pulmonar, y oxígeno o ventilación asistida para la neumonía o edema. La epidemia de SARS afectó a 8100 personas de 17 países, matando a 774 (mortalidad del 11 %), y fue declarada contenida en Julio de 2003.
Determinadas características del SARS facilitaron la contención. Tiene un periodo de incubación de 4-6 días por lo que la identificación de un paciente permite identificar y hallar a sus contactos antes de que se vuelvan contagiosos, y sobre todo aparte de algunos superinfectadores el SARS era relativamente poco contagioso, nada que ver con la gripe por ejemplo. Aunque el número de reproducción básico R0 (número de casos que se espera que cada caso genere en una población totalmente susceptible) del SARS se calcula en 2-5, y el de la gripe en 2-3, el contagio del SARS excepto en el caso de los superinfectadores solía producirse por contacto cercano con un paciente, en muchos casos familiares y personal sanitario, mientras que la gripe se contrae con facilidad de un contacto casual con desconocidos. A pesar de que China retrasó informar sobre la enfermedad durante meses, la enfermedad pudo ser contenida y el número de casos totales en los nueve meses que pasaron desde que se inició hasta que se declaró contenida es inferior al número de casos que ha producido el coronavirus de Wuhan en sus primeros dos meses.
4. Gripe aviar (H5N1)
La cepa H5N1 del Influenzavirus es habitual en las epidemias de aves, pero no en humanos. Sin embargo la expansión tan grande de la población de aves de corral ha llevado a que el virus se expanda creando graves epidemias en aves e incrementando las posibilidades de saltar a los seres humanos en forma infecciosa, lo que pone los pelos de punta a los epidemiólogos. Desde 1997 se vienen produciendo infecciones de humanos por H5N1 a partir del contacto con aves, aunque los expertos consideran que puede haber habido hasta media docena de casos de contagio entre personas. Desde 2003 ha habido más de 700 casos, y la mortalidad es espantosa oscilando entre un 50 y un 100 % de los casos, aunque los números son muy pequeños y es posible que haya más casos sin confirmar que reduzcan ese número. Aún así se han desarrollado vacunas contra el H5N1 que aunque nadie sabe si funcionan o no algunos países están acumulandolas por si acaso. Japón también vacuna a los trabajadores de las granjas avícolas por si acaso.
5. El coronavirus de Wuhan
El 1 de diciembre de 2019 apareció el primero de una serie de casos de neumonía de causa desconocida en Wuhan, la capital de la provincia de Hubei que es un importante nexo viajero tanto en China como internacional lo que ha facilitado su temprana diseminación. Un artículo el 24 de enero en The Lancet confirma la existencia de un nuevo coronavirus tentativamente denominado 2019-nCoV 96 % idéntico a un virus identificado en murciélagos. A 30 de Enero ha habido 8.288 casos en 22 países y 171 muertos todos en China y la OMS ha declarado hoy la emergencia internacional. Los números muy preliminares de número de reproducción básico R0 estaría entre 1,4 y 3,8 y una mortalidad de al menos un 3 %. La mortalidad va por detrás de la infectividad, porque los pacientes pueden tardar semanas en morir, pero de momento las personas declaradas curadas son similares en número a los muertos por lo que es probable que quede bien por debajo del 50 %. El periodo de incubación parece ser variable entre tan solo 2 y 10 días. Pero insisto en que todos los datos son muy tentativos y podrían variar significativamente. Basándose en modelos los expertos temen que la gente infectada sea unas diez veces más que la gente que ha desarrollado síntomas, por lo que podría haber ya decenas de miles de infectados.
6. Posibles escenarios
6a Escenario 1: Contención temprana
Este es el escenario más favorable y el que yo confío en que tenga lugar. A lo largo de las próximas semanas el incremento del número de casos se iría reduciendo hasta estabilizarse para después comenzar a descender. Seguiría habiendo nuevos casos durante meses pero la incidencia iría disminuyendo, tal y como sucedió con el SARS. Para cuando se obtiene una vacuna ésta ya es innecesaria para la población general.
Las pérdidas económicas serían significativas en China debido al trastorno por las cuarentenas y podrían reducir su PIB el equivalente a una ligera recesión (caída al 4-5 %), afectando ligeramente a la economía global. Las aerolíneas se llevarán la peor parte por las restricciones a los vuelos, seguidas del turismo. El precio del petróleo debería caer como consecuencia.
6b Escenario 2: Contención tardía
El escenario intermedio. La pandemia se consigue contener con grandes esfuerzos y tras muchos meses después de haber infectado a millones de personas en muchos países. Los muertos ascienden a decenas o centenares de miles. Una vacuna, que tardaría meses en desarrollarse y producirse puede ser necesaria para finalmente contener la pandemia.
Las pérdidas económicas serían muy grandes y con el estado actual de la economía podría provocar una recesión mundial. Las bolsas podrían sufrir un crack. Con la disminución de ingresos de los estados podría haber múltiples incumplimientos de deuda que podrían añadir una crisis monetaria. Los poderes que cuentan podrían aprovechar para rediseñar el sistema monetario y económico despojando a todo el mundo de sus ahorros aprovechando la situación de emergencia.
6c Escenario 3: Sin contención
El escenario de pesadilla. La pandemia no se contiene y consigue infectar al 30 % de la población mundial antes de quemarse al no haberse conseguido una vacuna eficaz a tiempo. Con un 3 % de mortalidad (ojo que puede ser más alta) eso serían 67 millones de muertos. Sólo en España habría 440.000 muertos de 16 millones de infectados.
La economía global colapsa. Las bolsas se hunden. Las cadenas internacionales de producción se rompen. Hay desabastecimiento generalizado de múltiples productos. La atención sanitaria se viene abajo. Una crisis monetaria está prácticamente asegurada.
7. Consideraciones
Considero que la probabilidad del escenario 3 es extremadamente baja, pero no es imposible. Dado que la enfermedad está progresando mucho más deprisa que el SARS pienso que estaríamos entre un escenario 1 y 2, probablemente más cerca del 1 que del 2. La vacuna es el premio gordo de toda esta historia, por lo que pienso que se producirá más deprisa de lo que a priori parece posible y la gente exigirá que los gobiernos paguen lo que se les pida por obtenerla. Solo espero que no nos vendan vacunas poco eficaces a precio de oro.
Las pandemias son probablemente el riesgo mayor para la especie humana. El parasitismo es la manera dominante de vida sobre la Tierra. El número de especies parásitas es muy superior al número de especies libres, y en número de individuos los parásitos probablemente son un orden de magnitud más abundantes que los no parásitos. Hasta los parásitos tienen parásitos. El grupo de seres más abundante sobre la Tierra son los bacteriofagos, los virus de las bacterias.
Los seres humanos con nuestro progreso médico y nuestro incremento absolutamente brutal en número y biomasa, particularmente si incluimos nuestros animales de granja constituimos el mayor premio alimenticio sobre el planeta para los parásitos capaces de hincarnos el diente, y eso naturalmente incluye a los virus, que son los que más deprisa se adaptan. Alrededor nuestro hemos construido una barrera basada en nuestra tecnología biomédica y hemos eliminado o reducido a buena parte de la competencia, como la viruela o la polio. ¿Hasta cuando resistirá esa barrera los intentos de los gérmenes patógenos de penetrarla?
El genial personaje del matemático Ian Malcolm interpretado por Jeff Goldblum en Jurassic Park nos dice las cosas tal y como son:
John, el tipo de control al que usted aspira no es de ningún modo posible. Si algo nos ha enseñado la historia de la evolución es que la vida no puede contenerse, la vida se libera, se extiende a través de nuevos territorios y rompe las barreras dolorosamente, incluso peligrosamente, pero así es. … Quiero decir que, sencillamente, la vida se abre camino…
La historia nos muestra que las grandes pandemias se suelen producir cuando la población humana se encuentra debilitada por el hambre, generalmente durante periodos de enfriamiento del clima cuando las cosechas fallan. Las plagas de Antonino y Justiniano se produjeron tras el Periodo Cálido Romano, en el Periodo Frío de la Edad Oscura cuando se inició el periodo de migraciones. La Peste Negra se esparció por Eurasia con la Pequeña Edad de Hielo después de la terrible hambruna de 1317 que debilitó las defensas de la población. La historia de la Pequeña Edad de Hielo es esencialmente una historia de hambrunas y plagas. Ahora nos encontramos en un periodo de calentamiento y mejor alimentados que nunca, por lo que nuestra resistencia a las pandemias probablemente sea alta y esto no constituya mas que otro riesgo superado.
8. Recomendaciones sanitarias en caso de que sean necesarias
El coronavirus de Wuhan se transmite como el virus de la gripe o el SARS, a traves del contacto y mediante partículas (gotitas) de líquido transportadas por el aire que se producen al respirar, hablar, toser y estornudar.
Un estornudo libera una cantidad tremenda de virus a una distancia de hasta dos metros en gotitas de diversos tamaños que pueden tardar horas en depositarse.
La información disponible es a veces contradictoria, pero estudios con influenzavirus porcinos en partículas entre 0,4 y 10 µm de tamaño parecen indicar que son las partículas más grandes las que son más infectivas y en las que sobreviven más tiempo los virus. Estos datos coinciden con otros estudios que indican que las mascarillas de cirujano, hechas con varias capas de papel, capaces de filtrar al 99 % de las bacterias, pero que ni son estancas ni son capaces de filtrar las partículas de pequeño tamaño, parecen ofrecer sin embargo una protección del 60-75 % frente al virus de la gripe si se usan correctamente.
Si la pandemia llega a España sin haber sido contenida es muy recomendable intentar por todos los medios posibles no resultar infectado. El periodo en el que hay que ser más cuidadoso va de Octubre a Abril. El virus sobrevive en las gotitas aéreas mucho más tiempo cuando el ambiente es frío y seco.
8a Aislamiento
Hay que evitar acudir a lugares donde se concentre la gente como colegios, hospitales, cines, medios de transporte colectivo, etc. Salir de casa lo menos posible. Si se tienen niños pequeños en los que la mortalidad suele ser bastante más alta, puede ser recomendable ponerlos en cuarentena sin salir, a ser posible en una zona de la casa aislada del resto donde los adultos que entren lo hagan tras lavarse a conciencia y protegerse con mascarillas como si estuviesen infectados para evitar contagiarles si realmente lo están. Los estudios demuestran que las mascarillas protegen muy mal a los niños por lo que ponérsela a ellos es una medida inefectiva. Sin embargo un estudio ha mostrado que el uso de mascarilla por parte de los adultos en el hogar, si se hace bien, es eficaz para prevenir el contagio de la gripe desde el niño a los adultos, por lo que al revés también puede funcionar. MacIntyre, C. R., et al. "Face mask use and control of respiratory virus transmission in households." Emerging infectious diseases 15.2 (2009): 233. El principal problema fue que menos de la mitad de los participantes en el estudio llevaron la mascarilla la mayor parte del tiempo.
8b Higiene general
Los objetos tocados por enfermos o donde se han depositado gotitas pueden ser infectivos durante un día o más, por lo que hay que lavarse las manos de forma concienzuda durante al menos 20 segundos con mucha frecuencia (al menos 10 veces al día), y nadie puede tocar objetos que después otras personas se lleven a la cara o a la boca como vasos, platos, cubiertos, toallas, etc. No se deben llevar las manos a la boca, nariz, oídos o cara y si se hace imprescindible hay que lavárselas antes y después.
8c Mascarillas
Las mascarillas funcionan porque el papel absorbe las gotas infectivas y en esas condiciones la supervivencia del virus se reduce a unos minutos. No garantizan que uno no se infecte, pero usadas correctamente aumentan mucho las probabilidades de no hacerlo. El uso correcto requiere: lavarse las manos antes de ponerla o quitarla, y después de quitarla por si se ha tocado la superficie externa, mantener una distancia de uno o dos metros con el resto de las personas, cambiar la mascarilla si esta se moja por efecto de la respiración, tos o estornudo. Una vez mojada su efecto protector se ve comprometido. Si se hace necesario reutilizarla por no tener suficientes es recomendable esterilizarla en el horno a 60°C durante una hora, lo que es suficiente para matar a los influenzavirus y coronavirus. Tenerla puesta siempre que se esté en presencia de personas que puedan haber sido infectadas, y mantenerla puesta al menos durante una hora después de que la persona se haya marchado de un espacio cerrado para que se depositen las gotas más grandes y tras ventilar.
Si no se obtienen mascarillas, que actualmente están agotadas en las farmacias de Madrid, no hay que entrar en pánico. Los pañuelitos tupidos de varias capas que vienen en paquetes pueden cumplir una función similar sujetos con un par de cordones y unas pequeñas pinzas y mantenidos en su lugar por unas gafas, cuyo uso también se recomienda para proteger las mucosas de los ojos, que se cree que eran una vía de entrada para el SARS.
8d Medio ambiente
Una temperatura elevada y una humedad relativa elevada (del 50 %) reducen el tiempo en que el virus se mantiene viable en suspensión. A diferencia de los virus de cubierta proteica, los virus con cubierta lipídica como los coronavirus e influenzavirus pierden viabilidad más rápidamente en ambientes húmedos que en ambientes secos. Así mismo una temperatura de 24 °C es más recomendable que una de 20 °C.
Puede ser necesario acumular víveres por si hubiera desabastecimientos, o simplemente para ir menos por el supermercado. También puede ser un buen momento para que los que ya están preparados para el colapso de la civilización roten esas latas de atún que almacenan por unas con fecha de caducidad más alejada (modo sarcástico).
Este conjunto de medidas, aunque molestas y difíciles de mantener, incrementan grandemente nuestras posibilidades de evitar ser contagiados. Según Jefferson, T., et al. "Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review." Bmj 336.7635 (2008): 77-80.
El metanálisis de seis estudios de casos y controles sugiere que las medidas físicas son altamente efectivas para prevenir la propagación del SARS: lavarse las manos más de 10 veces al día (efectividad 0.55); usar máscaras (0.68); con guantes (0,57); vistiendo batas (0.67); y lavado de manos, máscaras, guantes y batas combinados (0.91).
Las máscaras más efectivas son las de tipo N95, que usan algunas personas para protegerse de alergenos y que también son adecuadas para virus, pero tienen el inconveniente de que no son desechables lo que incrementa el riesgo de contaminarse si se reutilizan sin re-esterilizar. Sin embargo los estudios muestran que incluso las máscaras hechas en casa que no se ajustan a la cara ofrecen una protección considerable.
van der Sande, M., Teunis, P., & Sabel, R. (2008). Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population. PLoS One, 3(7).
Y ojo con lo que dice la televisión. En los últimos tres días he escuchado decir en el telediario de TVE que la presión negativa mata el virus, lo que es falso, reducir la presión contiene al virus porque el aire se mueve de la zona de mayor presión a la de menor presión evitando que salga, pero no le afecta, y les he oído decir que la mortalidad del coronavirus de Wuhan es de "solo un 3 %". ¿Solo??? Un 3 % implica muchos millones de muertos si no se logra contener, más que una guerra mundial. Luego hablan de fake news, si son ellos.
P.D. Actualización el 31 de Enero. Esta foto que circula por la red es demasiado buena para no ponerla:
Cómo protegerse del Corona virus
