Seguro médico DKV preexistencias

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Seguro médico DKV preexistencias
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Seguro médico DKV preexistencias
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#1

Seguro médico DKV preexistencias

Lo primero, decir que he picado de pardilla, llevaba 20 años con groupama meditec, luego plus ultra o algo así,  me subieron las pólizas, vi una oferta colectiva para mi empresa de DKV y la lié.

Pedí información sobre la oferta, siempre hablado de que no quería perder las coberturas que tenía actualmente, por supuesto me aseguraron que no las perdía...que no había ningún tipo de carencias, obviando las preexistencias, que para una persona no ducha en la materia, resulta que no sabes la diferencia y para mi que no había cambiado de compañía pues ni se me pasa por la cabeza.

Ahora viene lo bueno, para hacer el seguro no me hicieron ningún cuestionario de salud, de echo ni sabia que era, además no me lo hubiera cuestionado, ya que en todo momento me aseguraban de que no perdía nada al cambiar de compañía porque venía de otra compañía, y claro yo llevaba años pagando un seguro médico.

Tengo los correos electrónicos con la comercial en los que lo único que, me pedía era los pesos y altura de todos los miembros de mi familia y me contestaba que todo estaba bien y que me llamaría para recoger la póliza. 

Tres años y medio después de hacer la póliza se me deniega una cirugía porque en el momento de hacer la póliza no declare en el cuestionario de salud la enfermedad, llamo a la comercial y me dice que yo no dije que tenía eso al contratar la póliza. Le pregunto donde no lo dije? Nadie me ha preguntado nada y me dice si, yo te lo debí preguntar por teléfono.....

Llegados a este punto, evidentemente que si me hubiera preguntado cosas yo le habría dicho mi historia médica sin reparos, más pensando en que cambiaría de compañía con las mismas condiciones, para que voy a ocultar nada, si no me cubre lo mismo me quedo donde estoy....

Mi duda viene ahora, tengo que ir presencialmente a que me enseñe el inexistente cuestionario médico en el que se basa la denegación de la autorización, por lo que no me lo van a dar, por supuesto...que opciones tengo?

Gracias 

#2

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Me quedo atónita de que una aseguradora suscriba una póliza de seguro de salud sin someter al asegurado a cuestionario de salud. El comercial debía haberte remitido el cuestionario y haberte exigido que lo mandases firmado. La consecuencia de no cumplir con la obligación de someter al asegurado a cuestionario es que no pueden oponer luego como preexistencias los riesgos no preguntados. Eso lo han fallado ya muchas sentencias.

Te dejo unos enlaces sobre el tema del cuestionario:

http://www.sanahuja-miranda.com/es/blog/seguro-de-vida-el-cuestionario-de-salud-no-esta-firmado-o-la-firma-no-es-mia-y-la-aseguradora

http://www.alvarezramosabogados.com/cuestionario-de-salud-seguros/

Para reclamar primero tendrás que dirigirte a la aseguradora, al servicio de defensa del cliente. Transcurrido el plazo de 2 meses sin respuesta o con respuesta no satisfactoria,tienes dos caminos: 

reclamación ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. En su enlace tienes las instrucciones para reclamar:

http://www.dgsfp.mineco.es/reclamaciones/

 

O bien demandar en el juzgado.

Todo depende de los importes, si te compensa el litigio.

#3

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Muchisimas gracias por la información, lo primero que he hecho es pedir la documentación que ellos tienen en su poder firmada por mi, porque estoy segura de que no me hicieron cuestionario de salud, pero he visto en algunos modelos de pólizas clausulas sobre esto, del tipo que aseguras haber comunicado todas las dolencias previas, y me da un poco de miedo que firmara la póliza y no viera esta clausula.

Los siguientes pasos son los que me comentas....siempre y cuando esa clausula tenga validez como questionario de salud, lo cual desconozco también.

Un saludo

#4

Re: Seguro médico DKV preexistencias

El cuestionario deberían hacerlo siempre (y es lógico además, para proteger el equilibrio del contrato y el principio de suficiencia de la prima).

Art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro:
“El tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la declaración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. [...] Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación”.

 

Si no te lo han hecho el error ha sido suyo. La carga de la prueba recaería sobre ellos. 

#5

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Genial, gracias por la información, entonces cuando reciba la documentación, seguiré los siguientes pasos.

#6

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Pero firmaste o no firmaste?

Es que la cosa cambia bastante.

#7

Re: Seguro médico DKV preexistencias

¿Y los riesgos no cubiertos por póliza?, que seguro que todas las pólizas los tienen, ¿esos no se cuentan?, ¿esos no se miran?, demasiado nos ciega eso del cuestionario que no vemos el apartado de riesgos no cubiertos, seguro que en riesgos no cubiertos les pone algo parecido a, ademas de las exclusiones y limitaciones...etc, y sigue: los servicios derivados por atención a enfermedades o cualquier otra alteración de salud preexistente a la fecha de incorporación a la póliza del asegurado afectado y que hubieran dado síntoma evidente de su existencia.

 

O algo parecido, que no le están diciendo que no lo declaro, que le están diciendo que lo tiene excluido por preexistencia, Riesgos no cubiertos por póliza.

 

Parece lo mismo pero no lo es.

lo siento por la compi, pero como no pueda demostrar que los síntomas o la dolencia no la tenia anterior a la contratación lo tendrá chungo, quizas le costara denunciar, tiempo, y seguro que dinero.

Suerte.

#8

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Hola asesor
No entiendo muy bien tu mensaje, la verdad pero vayamos por partes.
1) Si que leí los riesgos excluidos y eran los de todas, los estéticos y poco más.
2) Yo si que tengo un problema de tiroides preexistente, pero cuando me vendieron el cambio de compañía me engañaron, la interpretación en mi caso era que ti tenía exclusiones en la anterior póliza, que llevaba 30 años en la compañía, que se traspasaban a esta, pero en que cabeza cabe que yo me cambié de compañía perdiendo coberturas....y si, lo pregunté muchas veces, razón por la cual supongo que no me hicieron el cuestionario y posiblemente me colaran la maldita cláusula en la póliza.
El tema es si sin hacerme un cuestionario, pueden alegar preexistencias para denegarme servicios y por otro lado, si podrían echarme de la compañía alegando dolo, cuando yo no he respondido a lo que no me han preguntado.
De hecho si me hubieran preguntado lo habría dicho todo, ya que yo estaba convencida de ir no perdía nada. Me habría quedado en la compañía que estaba.
Saludos

#9

Re: Seguro médico DKV preexistencias

¿Los estéticos y poco mas?, creo que no miras bien tu condicionado, esos no son, la lista como mínimo seguro que tiene dos hojas, incluso te diría que esa comercial que tienes no sabe ni mirarlo ni encontrarlo, me juego un café y cervecita de esas que compartimos con Acrasol muy a menudo por estos foros.

 

Creo que pillaste a un comercial que mira mas por sus ingresos del mes que un mediador de seguros, esos como nosotros, que miramos por el cliente, aunque el cliente no nos cree y piensa que somos otra cosa y que somos unos exagerados y que … en fin, los eternos desconocidos para la gente.

 

Siento lo que te pasa pero eres un ejemplo mas de victima de estos comerciales, de verdad que lo siento, esto nos da mala fama a los mediadores y no somos así.

 

Te dará muchos quebraderos de cabeza este asunto y tendrá mala solucion, pero no te puedo decir otra cosa que animo y suerte, lo siento.

#10

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Una duda al respecto, y si un mediador acepta que metió la pata?

Tengo encima de la mesa una carta donde el mediador acepta que se lo dijo (una enfermedad excluyente) el Cliente, pero que él, No lo puso porqué "creía " que no era tan importante.

Total, rehusan y el Cliente perjudicado.

#11

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Eso es otra historia diferente y se tendría que ver la documentación y el caso, pero eso que dices es muy grave para el mediador, podría ser motivo de suspensión de la autorización de mediador si se denuncia.

#12

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Por cierto, y mirando tus intereses, comentas que es un colectivo de tu empresa, supongo que la empresa no será poderosa, estos colectivos se negocian y en algunas ocasiones con muchas ventajas, mira también está vía,  quizás..., quien sabe.

#13

Re: Seguro médico DKV preexistencias

No te pueden rescindir por dolo por no declarar algo que no te han preguntado. A veces ni si quiera se ha estimado el dolo en los tribunales cuando la redacción del cuestionario era excesivamente genérica, poco precisa etc... 

 

#14

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Muy buenas;

 

Pues si no tienes firmada ninguna declaración de salud firmada por ti... blanco y en botella la aseguradora debe de "apechugar" con una posible mala organización de su empresa.

Te resumo mi caso.

 

Yo tengo declaración de salud firmada en 2008 donde declaraba que tenía obesidad, DKV aun asi asume los riesgos y me asegura... hata que llega el 2014 en donde solicito intervención de cirugía bariátrica por preescripcion médica y me alegan que tenía preexistencia... pido por activa y pasiva arreglarlo de forma extrajudicial... no atienden a mis suplicas y tengo que acudir al amparo de La Justicia... la cual, tras celebración del Juicio, CONDENAN a DKV a pagar. Mas abajo te explico mi caso.

 

Muy buenas;

Desde el año 2008, he cumplido de manera muy rigurosa con mi obligación de pago de las primas, que en un principio ascendían a 550 euro (APROX) anuales y tras su ampliación estas se vieron modificadas resultando un total de 810 euros (APROX) en el 2014 abonado por mi parte para cubrir la póliza DURANTE TODO EL 2014. 

En mayo de 2014, habiendo transcurrido 5 meses de los 12 meses que tenía abonado (tenía la modalidad de pago completo de póliza anual), me dejan sin cobertura de la póliza de forma unilateral por parte de DKV, indicándome lo siguiente; 
“En relación con la póliza de seguro de salud que usted suscribió con nosotros en fecha 1 de Enero de 2008, hemos de manifestarle lo siguiente: Hemos tenido conocimiento de que usted tenía antecedentes médicos, sobre los que de manera expresa se le preguntó en la Declaración de Salud de la Solicitud de Seguro que, de haber sido conocidos por DKV Seguros en el momento de la contratación, habrían hecho que esta aseguradora no aceptara el riesgo y, consecuentemente, que no suscribiera la póliza. Por todo lo expuesto, lamentamos comunicarle que no podemos mantener la vigencia del contrato de seguro citado en el encabezamiento, y a partir de este momento quedará anulada la póliza (...)” 
No rompe sólo con su publicidad en su programa “DKV habla claro” y su filosofía empresarial en donde hacen saber que si llevo más de tres años asegurado, se comprometen conmigo a la no anulación de la póliza, ( http://dkvseguros.com/dkv-integral/elite/) cosa que a todas luces es cuanto menos, INEXACTA, sino con haber disfrutado DKV de las primas abonadas por mí de todo el año 2014, siendo esta una cantidad proporcional y no satisfecha para mí, no dándome cobertura sanitaria desde mayo hasta diciembre de 2014, ni girando cantidad alguna proporcional al periodo que estuve sin recibir cobertura sanitaria ya abonada. Obviamente quedó demostrado en el Proceso Judicial que ni padecía en el momento de la firma ni con anterioridad ninguna patología consignada en la declaración de salud de DKV, como me intentaron hacer creer la aseguradora en el motivo de la cancelación de la póliza de forma unilateral por parte de DKV.

Resulta casi ociosa, por conocida, la cita de la abundante jurisprudencia, tanto del Tribunal Supremo como la “menor” emanada por las Audiencias Provinciales, que ha abordado la cuestión del ámbito del contrato de seguro desde la perspectiva de la exactitud de la declaración del riesgo por la Compañía aseguradora. A título de ejemplo, puede no obstante citarse la sentencia del Alto Tribunal del 9 de julio de 1994, a cuyo tenor “los asegurados tienen el deber, que actúa como respuesta con acentuado contenido obligacional, de declarar de la manera más exacta posible todas las circunstancias que se conozcan y puedan influir en la valoración del riesgo; las reticencias, inexactitudes y omisiones de la situación del riesgo asegurado juegan en su contra y no les pueden favorecer, dadas las peculiaridades del contrato de seguro que exige al máximo la concurrencia de la buena fe de las partes”. 

“Así, si para las cláusulas limitativas del riesgo del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro exige la aceptación expresa y por escrito de las mismas por parte del tomador o el asegurado, para las circunstancias configuradoras del riesgo existe para el tomador el deber de ser veraz, en los términos que le exija el cuestionario que la Compañía debe someterle a fin de conocer las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo. Ahora bien, por parte de la aseguradora existe también la obligación de presentar ese cuestionario, no solo con carácter formal, sino que demuestre el interés por conocer las circunstancias reales del riesgo, corriendo de su cargo las consecuencias de indeterminación o inexactitud de aquellas circunstancias en la misma medida que la ausencia de cuestionario…”, todo lo anterior así lo hace saber la Sra. Magistrada Juez y también lo creo yo.

Cómo diría Mayra Gómez Kemp en aquel famoso programa que algunos vimos en blanco y negro; "... y hasta aquí puedo leer..."

Después del proceso ordinario, han condenado a DKV a pagarme una cantidad superior a los 10.000€ y ahora mismo me estoy planteando ir al amparo de la justicia con otro proceso diferente al anterior...

Lo que quiero decir con lo anterior es que los asegurados / usuarios, no se dejen vencer y acepten lo primero que les digan sin consultar antes con un abogado, "no siempre el más grande es más fuerte que el pequeño".

Con lo anterior, que cada uno tenga su propia conclusión de DKV

#15

Re: Seguro médico DKV preexistencias

Lo mejor que puedes hacer es darlo de baja
Es una venta de humo, hay mucha gente igual.
A mi tambien me han tomado el pelo.

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