Muchos hablan hoy de que la salud pública no es sostenible y empujan a la gente a que se muevan a la salud privada, un sistema donde los pobres simplemente estarán condenados a morir.

Ideas tradicionales de economía no sirven

Las ideas tradicionales de los fundamentalistas de mercado de que la empresa privada es mejor que la gestión pública llevan a que la gente comience a adoptar un sistema como el de EUA, un sistema que trae historias de horror y sobre el cual escribí en mi post Medicina privada: ¿Que se mueran los pobres?

La economía de la salud es una de las ramas más complejas de la economía y por eso es toda una especialidad, porque muchas de las reglas que rigen normalmente a los mercados no rigen allí.

Veamos algunas de las ideas erróneas que le venden a la gente:

• "La competencia reduce los precios": 
  En salud los precios son inelásticos, porque la gente paga el precio que sea por seguir viva, algo que es muy evidente en los negocios extorsivos también.
• "Los sistemas públicos tienen listas de espera muy largas": 
  En los sistemas privados las filas son más cortas porque sólo los que pueden pagar hacen fila.  El resto hace fila para morir, y como la muerte no lleva estadísticas de listas de espera, entonces el problema parece pequeño.
• "Las personas deberían tomar responsabilidad de su salud": 
  Si compras un coche seguro deberías conducir responsablemente.  Pero si naces con un defecto genético, propensión a un padecimiento determinado, o si otra persona te choca el coche y vas a dar al hospital ¿qué responsabilidad tienes allí?
• "La salud pública es más cara que la privada": 
  En la crisis de 2008 las aseguradoras en EUA tuvieron utilidades record.  El seguro de salud en promedio es $1115 mensual, todo un salario mínimo, un monto similar al que se paga por una hipoteca.  La mayor causa de bancarrotas personales en EUA son los gastos de salud.
• "Los sistemas privados son más eficientes": 
  Eficiente significa que gastas lo menos posible y ganas lo más posible.  Eso significa que la empresa da menos al cliente a cambio de más dinero.  Eso es precisamente lo que ha sucedido en EUA. Como cliente no te conviene ese concepto de "eficiencia".
• "La gente tiene derecho a elegir con el sistema privado":
  Eso es falso.  Las ambulancias te llevan al hospital más cercano, y si hacen algo distinto se pueden meter en un lío si se les muere el paciente.  Un paciente inconsciente no puede elegir nada. No puedes evaluar la calidad del servicio de salud, porque primero que nada no sabes si lo dicho por el médico es cierto o no, y si realmente necesitas el tratamiento, o si es el mejor tratamiento para tu problema.  Aquí se cae el principio de "decisión racional" del consumidor.  Por esa misma razón, el cliente no puede saber si hay una adecuada relación precio-calidad.  Calidad no es que te traten amablemente (eso una madre de un paciente lo puede hacer), sino que hagan lo necesario para que te curen.

Libertarios de la salud

La idea de la salud que prevalece en la salud privada en EUA es la de que "¿por qué tengo yo que pagar por la salud de otros?".  Esa es una idea eminentemente libertaria.  Carlos Denton, Presidente de la Junta Directiva de CID/Gallup, S.A., pionero en la realización de encuestas de opinión pública y estudios de mercado en todo Centroamérica, con PH.D. en ciencias políticas y Maestría en economía, fue catedrático en tres universidades, escribe y define "libertario" de la siguiente manera:

Al aceptar filosóficamente que “solo yo existo” (lo que creen los solipsistas) es posible concluir que “tengo que hacer lo que es bueno para mí y no tengo que preocuparme en absoluto por nadie más”. El interés propio se convierte en un ideal ético para los objetivistas, que luego se llamaron libertarios.  Para ellos la caridad es inmoral y “amar al vecino” es inconcebible. Pagar impuestos es inaceptable excepto si se está retribuyendo por un servicio específico; ejemplos serían servicio de bomberos, un aeropuerto, policía para controlar el hampa. Impuestos para financiar programas con fines solidarios como por ejemplo educación pública, servicios de salud para los necesitados, alimentación para los desempleados son inmorales; funcionan en detrimento a lo que el libertario concibe como el ideal. En general rechazan la existencia de un gobierno excepto en un rol de árbitro entre personas que están “operando en bien propio” pero que se encuentran en conflicto con otros. Rechazan totalmente todo tipo de “regulación.”  El libertario Greenspan, presidiendo el Banco de la Reserva Federal de Estados Unidos, desmanteló todo lo que pudo de controles estatales de la economía y los operadores financieros; hoy día es visto como el responsable principal del colapso financiero mundial que emergió a finales de 2007.

Fuente: ¿Qué es un libertario?

¿Y qué resultados da el enfoque libertario en EUA?  Remote Area Medical, o RAM, fue una organización creada para entrar en países del tercer mundo para proveer atención médica a los necesitados. Ahora está haciendo el 60% de su trabajo en los EE.UU.

El libertario Milton Friedman tuvo su campo de experimentos en el Chile del gobierno de Pinochet.  Ests fueron sus resultados:

La autora de “La doctrina del Shock” – entre otros libros – reconoce la enorme riqueza creada en los años del gobierno militar del general Augusto Pinochet. Sin embargo, agrega qué ésta estuvo acompañada de una rápida desindustrialización, de un aumento del desempleo del mil por ciento, de corrupción y de una deuda externa tan severa que obligó a Pinochet, en 1982, a despedir a sus principales asesores friedmanianos.  En lo sustancial, Klein anota un sólo par de datos: el Chile de los sesenta tenía los mejores sistemas de salud y educación del continente, un vibrante sector industrial y una creciente clase media. Y, dos, el código de construcción antisísmica fue aprobado en 1972, y que si alguien debiera llevarse el crédito por ello sería el presidente de la república de ese momento, Salvador Allende, y no Milton Friedman.

Fuente: Chile y el cuento de los tres cerditos

¿Salud pública sostenible?

Dicen que el sistema de salud pública es "insostenible".  Realmente no es insostenible, sino que aprovechando la ignorancia de la gente quieren meterle a la gente que es malo para que se pasen de sistema a uno como el de EUA que evidentemente no funciona.  Los economistas de la salud saben perfectamente cómo es un sistema de salud estatal sostenible.  ¿Cómo debe funcionar un sistema sostenible? 

Oferta y demanda

Esencialmente tienes dos lados: Oferta (establecimientos de salud) y demanda (pacientes).  La mayoría de la gente cree que más salud significa más oferta de salud y por ende mayor costo, pero se equivocan.  En salud la demanda también se puede manejar.  Mediante programas de salud preventiva se puede evitar que la gente se enferme al informarle acerca de cómo cuidarse mejor, y así se reduce la demanda.  No es un asunto de "responsabilidad personal" como muchos dicen.

Lo que pasa es que a los que venden comidas rápidas no les conviene que la gente coma comida sana.  A los que venden máquinas de ejercicios, fajas reductoras, pastillas para dejar de comer, no les conviene que se le diga a la gente que cuidando la dieta se puede bajando de peso, al aprender lo que realmente es nutrición, una dieta balanceada.  Eso lo puede hacer una nutricionista, sin tener que matricularse en un programa carísimo de reducción de peso.  Entonces hay intereses a los que no les conviene que la gente sepa cómo cuidarse la salud.

El gobierno puede manejar la oferta y la demanda de forma integral y a nivel nacional, mientras que la empresa privada se irá por lo local, lo rentable y los pacientes que no sean rentables se quedarán sin atención y tendrán que costearse ellos mismos su atención en salud.  El ejemplo más claro del fallido sistema de salud privada es el de EUA.  Otro problema estructural del sistema de salud privado basado en utilidades es que se trata de maximizar la demanda, en lugar de reducirla, cosa que sucede en EUA.

Los niveles de atención

Mucha gente cree que más hospitales es más salud.  Eso es un error.  Cuando llamas a un servicio de soporte técnico de computadoras lo normal es que te atienda una persona barata con pocos conocimientos técnicos y poca experiencia (I nivel) que te hará pasar por un troubleshooting básico para solucionar problemas comunes.  Si eso no sirve, buscarán a alguien más técnico (II nivel) y si no lo pueden resolver, se lo pasarán al superespecialista experto (III nivel) en un sistema de referencias y contrarreferencias entre niveles.  Al igual que en un servicio de soporte, en salud hay 3 niveles donde cada nivel es más caro que el otro, y requiere personal más caro y equipo más caro para atender padecimientos cada vez más complejos.

Los hospitales son el III nivel.  Para el momento en que la persona llegó a estar tan mal como para ocupar del III nivel fue porque su problema no se atendió cuando pudo atenderse en el I y II niveles.  Si todo va al III nivel, evidentemente todo es más más caro (y evidentemente insostenible).  Entonces lo que necesitaría la salud pública es implantar un I nivel de medicina básica y preventiva, y un segundo nivel, para completar los 3 niveles de atención.

Asignación de recursos y evaluación de resultados

Ya hemos visto las maneras de reducir costos al referir a los pacientes a un nivel de atención con costo razonable, y también la idea de reducir costos al evitar que un padecimiento suba de nivel.  Pero ¿cómo se hace para que el sistema brinde calidad y buenos resultados?

Allí se ocupa de un sistema de asignación de recursos.  La institución encargada de la salud pública sería el ente vigilante de la calidad, de los resultados, y también de los costos.

La institución pública se separa en dos: Proveedor y Comprador.  Las oficinas centrales se convierten en comprador, y los establecimientos de salud se convierten en proveedor de servicios.

Los establecimientos tendrán que competir entre ellos para obtener presupuesto, que se asigna con base en métricas de atención.  Por ejemplo, un paciente que no se cura, volverá, y eso significa un reingreso que penaliza la métrica.  Las métricas también sirven para pagar incentivos al personal médico.

Normalmente los presupuestos de establecimientos de salud en entidades públicas lo que hacen es tomar el presupuesto anterior y sumarle la inflación, y eso no ayuda a que el dinero llegue adonde más se necesita.  Entonces lo que se hace es asignar presupuesto con base en 3 criterios básicos:

• Proyectos de mejoramiento de la atención en el establecimiento
• Cantidad de afiliados (personas afiliadas)
• Métricas de servicio (que incorporan indicadores de calidad de servicio, es decir, que se cure la gente)

Las personas se afilian al establecimiento que prefieran.  Así los establecimientos que tengan matasanos pronto se quedarán sin afiliados y por ende sin presupuesto.  Este sistema encuentra gran oposición desde los tiempos de Thatcher y Reagan, quienes tienen ideas desreguladoras y privatizadoras como las de Greenspan en la FED.

¿Y las listas de espera?

La gente que espera por cirugías tiene un problema que salió de algún lado.  Si es un problema digestivo, hay que reducir la demanda de problemas digestivos con medicina preventiva, información a la gente sobre cómo cuidarse.  También debe contratarse temporalmente (aumentar la oferta temporalmente) para satisfacer el pico de demanda.  Con la salud privada, los que no pueden pagar simplemente hacen fila para la muerte.

Fracaso de las reformas

Al igual que los economistas hoy no están siendo escuchados en materia de reforma financiera.  Así las soluciones al problema de un sistema de salud sostenibles no son nuevas.  Lo que pasa es que han sufrido saboraje contínuo de las empresas de salud, que quieren hacerse del dinero de las personas, usando su salud como rehen.  Por eso han fracasado los intentos por implementar sistemas de salud sostenibles.  Es que el negocio de la salud consiste en tener gente enferma.  Todos sabemos las implicaciones que esto trae para las personas y para la economía, pero igual no les importa.

Aunque los estadounidenses se pintan a sí mismos como patriotas, lo real es que son individualistas, al estilo libertario.  Son "patriotas" cuando se trata de enviar a la gente a ser carne de cañon en el negocio de la guerra (La guerra: Apostando en la pelea de gallos), pero cuando se trata de pagar los gastos de salud de los necesitados, o incluso de los veteranos de guerra, simplemente no quieren.  Son "patriotas" hasta que les tocan el bolsillo.

Historically, particularly since the 1970s, the quality of the VHA’s service was considered poor by almost all relevant stakeholders, which was significant, both because the VHA is a large and important system and because this offered a useful “consensus” for the opponents of integrated publicly financed and provided health care.

Fuente: UCLA. The Veterans Health Administration: An American Success Story?

Las aseguradoras tuvieron ganancias record en 2009.  Su negocio es cobrarle a la gente y devolverles su dinero lo menos posible.

In the midst of a deep economic recession, America's health insurance companies increased their profits by 56 percent in 2009, a year that saw 2.7 million people lose their private coverage.

In 2009, the top five health insurance companies saw a profit increase of 56 percent, their best year ever, according to a report by Health Care For America Now.The nation's five largest for-profit insurers closed 2009 with a combined profit of $12.2 billion, according to a report by the advocacy group Health Care for American Now (HCAN).

"The outsized earnings are a vivid reminder that without comprehensive national health care reform, the gatekeepers of our broken health insurance system always will put the short-term interests of Wall Street before the needs of millions of patients and a national economy plagued by joblessness," the report said.

Fuente: Health Insurers Post Record Profits. Insurance Firms Rake in Profits as They Cut Patients, Advocacy Group Says

Es común ver a los estadounidenses implorando como mendigos a las aseguradoras que los aseguren, y ves toda clase de abusos y atropellos en EUA.  Si todavía no estás convencido, te insto vehementemente a que te leas mi post mi post Medicina privada: ¿Que se mueran los pobres? donde te enterarás de las monstruosidades del sistema de salud privada.  Si no lo haces por ti, hazlo por los que vienen.