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El seguro que cubre la invalidez del asegurado. Qué es lo que cubre realmente.

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Publicado por Consumerista el 24 de julio de 2007
Sigo con los seguros del ramo de vida, que ya comencé a tratar al referirme al que garantiza la amortización del préstamo en caso de fallecimiento o invalidez. En esta entrada voy a hablar del seguro que garantiza el pago de una cantidad determinada (60.000, 100.000, 250.000 euros, lo que se haya acordado) para el caso de que al asegurado se le declare en situación de invalidez permanente, porque es fuente constante, de forma casi se podría decir que generalizada, de incumplimientos contractuales por parte de las compañías aseguradoras.

Este seguro admite muchas modalidades: se cubre sólo la invalidez permanente absoluta, también la total por cantidades diferenciadas, o ambas indistintamente. Puede cubrir la declaración en situación de invalidez en cualquier caso o sólo cuando es derivada de accidente; puede preverse el pago de cantidades que multipliquen el capital garantizado para la invalidez derivada de enfermedad cuando se produce como consecuencia de accidente, incluso cantidades aún más elevadas cuando se trata de accidente de tráfico. Puede contemplar específicamente, o no, los accidentes laborales. Puede excluir determinados tipos de accidentes.

Lo común a todas estas modalidades del contrato es que el riesgo cubierto es específicamente que el asegurado incurra en una situación de invalidez permanente. Pues bien, a partir de esta precisión inicial, tan simple, tan clara, tan fácilmente entendible por todos, que no exige ninguna labor de exégesis o interpretación, es donde vienen los problemas.

Cualquier ciudadano que no sea tramitador, perito o abogado de una compañía de seguros tiene muy claro qué es lo que se cubre por un seguro que garantiza el pago de un capital en caso de incurrir en situación de incapacidad permanente, sea total o absoluta: que la autoridad competente de la Seguridad social (o, en su defecto, el Juez de lo Social) le declare en esa situación. El riesgo se produce exactamente en el momento en que se recibe la Resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o la Sentencia del Juzgado de lo Social, que declara al asegurado en situación de incapacidad permanente total o absoluta. Ese es el riesgo que quiere cubrir la generalidad de los asegurados (con la excepción que luego comentaré), porque incurrir en una invalidez le supondrá una merma de sus posibilidades laborales, de generar ingresos, además de los daños a su salud que son la causa de la invalidez.

Algo que parece tan obvio tiene, sin embargo, otra interpretación por parte de las compañías aseguradoras. Interpretación, por otra parte, que sólo se expresa tras recibir la comunicación del siniestro (la declaración de invalidez) por parte de su asegurado, cuando contesta a la misma con su decisión sobre el capital que está dispuesta a pagar.

Esta interpretación alternativa consiste en que la invalidez permanente no es lo que el común de las personas entendemos por tal, sino lo que se define en sus condiciones generales (que, por supuesto, no habían sido explicadas antes de firmar la solicitud de seguro, y que tampoco fueron firmadas por el tomador). Esta definición alternativa suele consistir en algo de este tipo:

"En caso de invalidez permanente: Cuando debido a las lesiones sufridas, quede el Asegurado total y permanentemente inválido o incapacitado para dedicarse a cualquier tipo de trabajo o empleo remunerado, y cuando tal incapacidad se haya manifestado durante el período mínimo de doce meses consecutivos, la Compañía pagará un capital de ...
Se entenderá por esta Invalidez Permanente exclusivamente las siguientes consecuencias:
Pérdida total de la razón, locura incurable, parálisis completa, ceguera completa o pérdida total de la visión de un ojo, la pérdida o impotencia funcional o total de uno o ambos miembros superiores o inferiores, pérdida total e irrecuperable de las dos manos o de los dos pies y la simultánea de un miembro superior y otro inferior de los que quedan reseñados."

He tomado esa definición de un condicionado general que tengo ante mí, de una gran compañía europea, de un seguro colectivo que ofrece uno de los bancos importantes españoles a los titulares de una de sus tarjetas. Es una definición bastante amplia para lo que es usual, porque incluye la pérdida de un solo ojo o la impotencia funcional de una sola extremidad. Las hay todavía más restrictivas, ved éste modelo, con otro formato:

"Invalidez permanente. Si a consecuencia directa del accidente el Asegurado sufre una invalidez permanente dentro del plazo de un año desde la fecha del accidente, el Asegurador abonará la indemnización resultante de aplicar sobre el capital asegurado, el porcentaje que corresponda según el grado de invalidez y de acuerdo con la tabla siguiente:
-Pérdida o inutilización de ambos brazos, o ambas manos y una pierna: 100%.
-Enajenación mental incurable que excluya cualquier trabajo: 100%.
-Parálisis completa: 100%.
-Ceguera absoluta: 100%.
-Pérdida completa de la visión de un ojo: 30%.
-Sordera completa: 60%.
Etc., etc."



Vaya, que lo que las aseguradoras entienden por invalidez permanente total está más cerca del concepto legal de la gran invalidez que del de la invalidez permanente total propiamente. Ante esto, debemos preguntarnos: ¿es lícito, es válido, utilizar un concepto de invalidez diferente del legal, del utilizado en el ámbito de la Seguridad social, y que es el que todo el mundo conoce?


Niños
Respuesta: puede ser legal y válido. Pero, tal como lo hacen las aseguradoras, en general no lo es. Veamos por qué.

Es perfectamente válido que la aseguradora diseñe el formato de sus contratos, incluyendo qué riesgos quiere cubrir; y puede hacerlo incluso a través de su propio concepto de lo que sea la incapacidad o invalidez permanente. Es decir, puede utilizar una expresión acuñada por el Derecho de la Seguridad Social y darle otro significado, porque no se trata de una expresión que necesariamente haya de ser exclusiva de la Seguridad Social; se trata de unos vocablos comunes, genéricos, que pueden admitir contenidos distintos en diferentes contextos. Ahora bien, para que la aseguradora pueda darle un significado diferenciado al comúnmente conocido y asumido por todos, el de la Seguridad Social, debe comunicar cuál es ese significado. Debe hacer saber al potencial cliente qué es lo que entiende por incapacidad permanente, poniéndole bien claro que no es lo mismo que lo que generalmente se entiende por tal, que no es el concepto de la Seguridad social. Debe actuar con transparencia.

Y ése es el fallo. A la aseguradora no le interesa que el cliente sepa que la invalidez permanente que le garantiza no es la que le pueda declarar la Seguridad Social, sino otro riesgo mucho más reducido. No le interesa que lo sepa precisamente porque lo que el cliente quiere tener garantizado es el riesgo de incurrir en la invalidez regulada y declarada por la Seguridad Social; y si no le ofrecen eso, no contrata. Así que lo que hace la aseguradora es introducir su concepto de incapacidad o invalidez permanente en el condicionado general, un "tocho" que no se entrega nunca hasta después de firmado el contrato y que es ilegible; es tan complejo y árido que nadie lo lee; de hecho, está diseñado para que no se lea.

La aseguradora podría garantizar el pago de 100.000 euros en el caso de que el asegurado perdiera la razón, la vista, la movilidad o el uso de ambos brazos o piernas; pero en lugar de decirlo así de claro, como entonces será difícil vender el seguro, dice que garantiza el pago de 100.000 euros a quien incurra en la situación de invalidez permanente, con lo que el potencial cliente piensa en la Seguridad Social; y después, en el condicionado general, que entregará una vez firmado el contrato, dice que invalidez permanente es la pérdida de la razón, la vista, la movilidad o el uso de ambos brazos o piernas. En román paladino, esto se llama engaño, fraude.

La aseguradora ha creado la apariencia de que está asegurando precisamente el riesgo de ser declarado por la Seguridad social en situación de incapacidad permanente; el asegurado tiene derecho a confiar en la apariencia creada, porque ésa es la base del Derecho contractual, de la libertad contractual; sin la confianza en la palabra dada y la actuación de buena fe no es posible la libre contratación. Por eso, la aseguradora debe asumir su actuación y hacer frente a las garantías ofrecidas. No es válido que quiera obligar al asegurado a someterse a pruebas periciales para valorar su incapacidad y ofrecerle el porcentaje que le corresponda cuando hay una declaración de incapacidad permanente por la Seguridad Social: la invalidez permanente total o absoluta existe o no existe, ha sido declarada o no, y no admite fraccionamientos o escalas. Las escalas o baremos se corresponden con la invalidez parcial (también con un seguro de accidentes), pero son incompatibles con la incapacidad total y la absoluta.

Decía casi al principio que hay una excepción a este concepto de invalidez permanente. Se trata del caso de que la persona asegurada no sea un trabajador en activo y, por lo tanto, no sea susceptible de ser declarado en situación de incapacidad permanente por la Seguridad Social. En este caso -que no es un supuesto de laboratorio, es perfectamente real- sí que es aplicable únicamente el concepto de incapacidad que utilice el asegurador y es también razonable que se aplique un baremo para graduar la indemnización en función de la minusvalía física que sufra el asegurado porque el riesgo es precisamente esa pérdida de facultades físicas, ya no es la invalidez declarada por la Seguridad Social.

Además de la sorprendente pretensión de aplicar un baremo a una situación de invalidez permanente total o absoluta, las aseguradoras suelen oponer otros motivos para eludir el pago de las cantidades garantizadas. Una de ellas ya queda apuntada en los extractos de clausulados generales que he transcrito más arriba: limitan la cobertura al caso de que la invalidez haya sido declarada en el plazo de un año desde la fecha del accidente (cuando el seguro cubre la invalidez derivada de accidente). Se trata de otra cláusula sorprendente y abusiva porque raramente la Seguridad Social declara la invalidez en un plazo inferior al año de la baja. Lo habitual es que el tratamiento se prolongue durante más tiempo y que se agote el plazo legal de un año de invalidez temporal, e incluso la prórroga de año y medio, antes de iniciar el expediente de invalidez. No tiene, por lo tanto, sentido que se limite la cobertura para circunscribirla a las incapacidades declaradas en tan breve espacio de tiempo; no tiene sentido, me refiero, en una perspectiva de una contratación honesta, leal, en que se busca que los contratos cumplan con el fin social y mercantil que para el que se diseñan y se suscriben; sí tiene sentido si lo que se quiere es únicamente cobrar primas sin contraprestación a cambio. Si lo habitual es que la invalidez no se declare hasta transcurrido más de un año, reducir la cobertura en el sentido indicado es manifiestamente abusivo, porque deja el contrato prácticamente sin contenido; se estaría pagando una prima a cambio de prácticamente nada, sin causa contractual.

Otro de los motivos de oposición al pago se refiere al concepto de accidente. Pero éste es un asunto que transciende del seguro de invalidez ya que afecta en general a todos los seguros de accidentes; así que lo dejaré para otra entrada propia, más adelante (además de que es un tema suficientemente complejo como para merecer un estudio individualizado).

Quede claro que lo expuesto tiene el respaldo de varias sentencias del Tribunal Supremo. A pesar de ello, las aseguradoras siguen operando de la misma forma. Y ya expliqué en una anterior entrada por qué: la mayoría de los interesados no reclaman. La única fórmula de conseguir que las grandes entidades actúen de acuerdo con lo que se espera de ellas de buena fe es que los clientes reclamen siempre que se frustren sus expectativas contractuales.
Etiquetas: seguro · invalidez



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Comentarios (mostrando del 21 al 23)
21 Consumerista
Consumerista  en respuesta a  berebere
09 de abril de 2012 (12:23)

El formulario para la declaración de salud que utiliza Seguros El Corte Inglés es tan genérico e inconcreto que pueden pretender que allí entra cualquier cosa; lo que utilizan para negar el pago de las indemnizaciones devengadas. Pero precisamente esa falta de concreción da lugar a que varias sentencias (incluida una que he defendido yo, ya firme, en un Juzgado y Audiencia provincial de Madrid) sostengan que carece de validez y, por tanto, es como si no existiese ninguna declaración de salud.

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22 morillo de liena
08 de marzo de 2013 (01:23)

Hola:Tengo un seguro de vida contrtado con Deutsche Bank,el cual cubre entre otros la invaliz absoluta,en micaso personal propio, la Invalidez que se me ha concedido es derivada de una depresion mayor y trastornos del sueño, han pasado 8 meses de IT hasta resolucion definitiva.Desearia saber si presentando la resolucion de la seguridad social puedo tener algun problema.Atentamente

Fernando

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23 Consumerista
Consumerista  en respuesta a  morillo de liena
08 de marzo de 2013 (18:38)

En primer lugar, si quiere cobrar el seguro no tiene otra opción que presentar esa resolución. Luego la aseguradora le pedirá más información. Podrá tener problemas si había antecedentes de depresión o de los trastornos del sueño antes de contratar el seguro, le preguntaron por ello en el cuestionario de salud y los ocultó. Si no es así, la aseguradora seguramente pondrá dificultades, pero debe pagarle.

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Consumerista

Consumerista

Soy abogado especialista en Derecho del Consumo, sobre todo bancario y de seguros.




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