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El seguro que cubre la invalidez del asegurado. Qué es lo que cubre realmente.

Sigo con los seguros del ramo de vida, que ya comencé a tratar al referirme al que garantiza la amortización del préstamo en caso de fallecimiento o invalidez. En esta entrada voy a hablar del seguro que garantiza el pago de una cantidad determinada (60.000, 100.000, 250.000 euros, lo que se haya acordado) para el caso de que al asegurado se le declare en situación de invalidez permanente, porque es fuente constante, de forma casi se podría decir que generalizada, de incumplimientos contractuales por parte de las compañías aseguradoras.

Este seguro admite muchas modalidades: se cubre sólo la invalidez permanente absoluta, también la total por cantidades diferenciadas, o ambas indistintamente. Puede cubrir la declaración en situación de invalidez en cualquier caso o sólo cuando es derivada de accidente; puede preverse el pago de cantidades que multipliquen el capital garantizado para la invalidez derivada de enfermedad cuando se produce como consecuencia de accidente, incluso cantidades aún más elevadas cuando se trata de accidente de tráfico. Puede contemplar específicamente, o no, los accidentes laborales. Puede excluir determinados tipos de accidentes.

Lo común a todas estas modalidades del contrato es que el riesgo cubierto es específicamente que el asegurado incurra en una situación de invalidez permanente. Pues bien, a partir de esta precisión inicial, tan simple, tan clara, tan fácilmente entendible por todos, que no exige ninguna labor de exégesis o interpretación, es donde vienen los problemas.

Cualquier ciudadano que no sea tramitador, perito o abogado de una compañía de seguros tiene muy claro qué es lo que se cubre por un seguro que garantiza el pago de un capital en caso de incurrir en situación de incapacidad permanente, sea total o absoluta: que la autoridad competente de la Seguridad social (o, en su defecto, el Juez de lo Social) le declare en esa situación. El riesgo se produce exactamente en el momento en que se recibe la Resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o la Sentencia del Juzgado de lo Social, que declara al asegurado en situación de incapacidad permanente total o absoluta. Ese es el riesgo que quiere cubrir la generalidad de los asegurados (con la excepción que luego comentaré), porque incurrir en una invalidez le supondrá una merma de sus posibilidades laborales, de generar ingresos, además de los daños a su salud que son la causa de la invalidez.

Algo que parece tan obvio tiene, sin embargo, otra interpretación por parte de las compañías aseguradoras. Interpretación, por otra parte, que sólo se expresa tras recibir la comunicación del siniestro (la declaración de invalidez) por parte de su asegurado, cuando contesta a la misma con su decisión sobre el capital que está dispuesta a pagar.

Esta interpretación alternativa consiste en que la invalidez permanente no es lo que el común de las personas entendemos por tal, sino lo que se define en sus condiciones generales (que, por supuesto, no habían sido explicadas antes de firmar la solicitud de seguro, y que tampoco fueron firmadas por el tomador). Esta definición alternativa suele consistir en algo de este tipo:

"En caso de invalidez permanente: Cuando debido a las lesiones sufridas, quede el Asegurado total y permanentemente inválido o incapacitado para dedicarse a cualquier tipo de trabajo o empleo remunerado, y cuando tal incapacidad se haya manifestado durante el período mínimo de doce meses consecutivos, la Compañía pagará un capital de ...
Se entenderá por esta Invalidez Permanente exclusivamente las siguientes consecuencias:
Pérdida total de la razón, locura incurable, parálisis completa, ceguera completa o pérdida total de la visión de un ojo, la pérdida o impotencia funcional o total de uno o ambos miembros superiores o inferiores, pérdida total e irrecuperable de las dos manos o de los dos pies y la simultánea de un miembro superior y otro inferior de los que quedan reseñados."

He tomado esa definición de un condicionado general que tengo ante mí, de una gran compañía europea, de un seguro colectivo que ofrece uno de los bancos importantes españoles a los titulares de una de sus tarjetas. Es una definición bastante amplia para lo que es usual, porque incluye la pérdida de un solo ojo o la impotencia funcional de una sola extremidad. Las hay todavía más restrictivas, ved éste modelo, con otro formato:

"Invalidez permanente. Si a consecuencia directa del accidente el Asegurado sufre una invalidez permanente dentro del plazo de un año desde la fecha del accidente, el Asegurador abonará la indemnización resultante de aplicar sobre el capital asegurado, el porcentaje que corresponda según el grado de invalidez y de acuerdo con la tabla siguiente:
-Pérdida o inutilización de ambos brazos, o ambas manos y una pierna: 100%.
-Enajenación mental incurable que excluya cualquier trabajo: 100%.
-Parálisis completa: 100%.
-Ceguera absoluta: 100%.
-Pérdida completa de la visión de un ojo: 30%.
-Sordera completa: 60%.
Etc., etc."



Vaya, que lo que las aseguradoras entienden por invalidez permanente total está más cerca del concepto legal de la gran invalidez que del de la invalidez permanente total propiamente. Ante esto, debemos preguntarnos: ¿es lícito, es válido, utilizar un concepto de invalidez diferente del legal, del utilizado en el ámbito de la Seguridad social, y que es el que todo el mundo conoce?


Niños
Respuesta: puede ser legal y válido. Pero, tal como lo hacen las aseguradoras, en general no lo es. Veamos por qué.

Es perfectamente válido que la aseguradora diseñe el formato de sus contratos, incluyendo qué riesgos quiere cubrir; y puede hacerlo incluso a través de su propio concepto de lo que sea la incapacidad o invalidez permanente. Es decir, puede utilizar una expresión acuñada por el Derecho de la Seguridad Social y darle otro significado, porque no se trata de una expresión que necesariamente haya de ser exclusiva de la Seguridad Social; se trata de unos vocablos comunes, genéricos, que pueden admitir contenidos distintos en diferentes contextos. Ahora bien, para que la aseguradora pueda darle un significado diferenciado al comúnmente conocido y asumido por todos, el de la Seguridad Social, debe comunicar cuál es ese significado. Debe hacer saber al potencial cliente qué es lo que entiende por incapacidad permanente, poniéndole bien claro que no es lo mismo que lo que generalmente se entiende por tal, que no es el concepto de la Seguridad social. Debe actuar con transparencia.

Y ése es el fallo. A la aseguradora no le interesa que el cliente sepa que la invalidez permanente que le garantiza no es la que le pueda declarar la Seguridad Social, sino otro riesgo mucho más reducido. No le interesa que lo sepa precisamente porque lo que el cliente quiere tener garantizado es el riesgo de incurrir en la invalidez regulada y declarada por la Seguridad Social; y si no le ofrecen eso, no contrata. Así que lo que hace la aseguradora es introducir su concepto de incapacidad o invalidez permanente en el condicionado general, un "tocho" que no se entrega nunca hasta después de firmado el contrato y que es ilegible; es tan complejo y árido que nadie lo lee; de hecho, está diseñado para que no se lea.

La aseguradora podría garantizar el pago de 100.000 euros en el caso de que el asegurado perdiera la razón, la vista, la movilidad o el uso de ambos brazos o piernas; pero en lugar de decirlo así de claro, como entonces será difícil vender el seguro, dice que garantiza el pago de 100.000 euros a quien incurra en la situación de invalidez permanente, con lo que el potencial cliente piensa en la Seguridad Social; y después, en el condicionado general, que entregará una vez firmado el contrato, dice que invalidez permanente es la pérdida de la razón, la vista, la movilidad o el uso de ambos brazos o piernas. En román paladino, esto se llama engaño, fraude.

La aseguradora ha creado la apariencia de que está asegurando precisamente el riesgo de ser declarado por la Seguridad social en situación de incapacidad permanente; el asegurado tiene derecho a confiar en la apariencia creada, porque ésa es la base del Derecho contractual, de la libertad contractual; sin la confianza en la palabra dada y la actuación de buena fe no es posible la libre contratación. Por eso, la aseguradora debe asumir su actuación y hacer frente a las garantías ofrecidas. No es válido que quiera obligar al asegurado a someterse a pruebas periciales para valorar su incapacidad y ofrecerle el porcentaje que le corresponda cuando hay una declaración de incapacidad permanente por la Seguridad Social: la invalidez permanente total o absoluta existe o no existe, ha sido declarada o no, y no admite fraccionamientos o escalas. Las escalas o baremos se corresponden con la invalidez parcial (también con un seguro de accidentes), pero son incompatibles con la incapacidad total y la absoluta.

Decía casi al principio que hay una excepción a este concepto de invalidez permanente. Se trata del caso de que la persona asegurada no sea un trabajador en activo y, por lo tanto, no sea susceptible de ser declarado en situación de incapacidad permanente por la Seguridad Social. En este caso -que no es un supuesto de laboratorio, es perfectamente real- sí que es aplicable únicamente el concepto de incapacidad que utilice el asegurador y es también razonable que se aplique un baremo para graduar la indemnización en función de la minusvalía física que sufra el asegurado porque el riesgo es precisamente esa pérdida de facultades físicas, ya no es la invalidez declarada por la Seguridad Social.

Además de la sorprendente pretensión de aplicar un baremo a una situación de invalidez permanente total o absoluta, las aseguradoras suelen oponer otros motivos para eludir el pago de las cantidades garantizadas. Una de ellas ya queda apuntada en los extractos de clausulados generales que he transcrito más arriba: limitan la cobertura al caso de que la invalidez haya sido declarada en el plazo de un año desde la fecha del accidente (cuando el seguro cubre la invalidez derivada de accidente). Se trata de otra cláusula sorprendente y abusiva porque raramente la Seguridad Social declara la invalidez en un plazo inferior al año de la baja. Lo habitual es que el tratamiento se prolongue durante más tiempo y que se agote el plazo legal de un año de invalidez temporal, e incluso la prórroga de año y medio, antes de iniciar el expediente de invalidez. No tiene, por lo tanto, sentido que se limite la cobertura para circunscribirla a las incapacidades declaradas en tan breve espacio de tiempo; no tiene sentido, me refiero, en una perspectiva de una contratación honesta, leal, en que se busca que los contratos cumplan con el fin social y mercantil que para el que se diseñan y se suscriben; sí tiene sentido si lo que se quiere es únicamente cobrar primas sin contraprestación a cambio. Si lo habitual es que la invalidez no se declare hasta transcurrido más de un año, reducir la cobertura en el sentido indicado es manifiestamente abusivo, porque deja el contrato prácticamente sin contenido; se estaría pagando una prima a cambio de prácticamente nada, sin causa contractual.

Otro de los motivos de oposición al pago se refiere al concepto de accidente. Pero éste es un asunto que transciende del seguro de invalidez ya que afecta en general a todos los seguros de accidentes; así que lo dejaré para otra entrada propia, más adelante (además de que es un tema suficientemente complejo como para merecer un estudio individualizado).

Quede claro que lo expuesto tiene el respaldo de varias sentencias del Tribunal Supremo. A pesar de ello, las aseguradoras siguen operando de la misma forma. Y ya expliqué en una anterior entrada por qué: la mayoría de los interesados no reclaman. La única fórmula de conseguir que las grandes entidades actúen de acuerdo con lo que se espera de ellas de buena fe es que los clientes reclamen siempre que se frustren sus expectativas contractuales.
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  1. en respuesta a Anonimo
    -
    Nuevo
    #37
    05/10/19 21:35

    Buenas y perdone la pregunta con que compañía? Gracias

  2. en respuesta a Carlosastur
    -
    #36
    22/07/19 13:41

    Habría que analizar la póliza para comprobar cómo contempla la incapacidad permanente absoluta. Es probable que la defina de forma que permita encajar en su concepto el mero hecho de tener una enfermedad grave incurable, aunque la invalidez no haya sido declarada por la Seguridad Social.
    Si la póliza cubriese además la incapacidad temporal, también se podría reclamar, por el período que se comprendiese dentro del plazo de cobertura de la póliza.

    Hola, buenas noches.
    Me gustaría describir la situación en que me encuentro con un seguro de vida de mi padre, el cual falleció en mayo.
    Mi padre tenía un seguro temporal revalorizable en prima y capital, con la aseguradora SICA-VIDA. Dicho seguro tiene fecha de efecto 05/03/1989 y expiraba a los 30 años (05/03/2019).
    A mi padre le diagnostican un cancer terminal en noviembre de 2018, llevaba un mes de baja. Fallece a lis 6 meses. Mi padre en esos 6 meses no se encuentra en disposición de reclamar incapacidad alguna, entre la quimioterapia, radioterapia y fármacos paliativos.
    El seguro en cuestión cubría incapacidad absoluta y permanente.
    Mi pregunta es si se podría reclamar ante la aseguradora, actualmente AXA seguros por la situación en que se encontraba mi padre por la cual fallecio sin plazo para que la SS le reconociese Incapacidad alguna, teniendo causas más que suficientes para no poder realizar actividad laboral alguna. Pues al expirar en marzo después de 30 años, no se cubre el fallecimiento (for poco más de 2 meses).

    Muchas Gracias, espero haberme explicado.

  3. en respuesta a Consumerista
    -
    Nuevo
    #35
    22/07/19 01:05

    Hola, buenas noches.
    Me gustaría describir la situación en que me encuentro con un seguro de vida de mi padre, el cual falleció en mayo.
    Mi padre tenía un seguro temporal revalorizable en prima y capital, con la aseguradora SICA-VIDA. Dicho seguro tiene fecha de efecto 05/03/1989 y expiraba a los 30 años (05/03/2019).
    A mi padre le diagnostican un cancer terminal en noviembre de 2018, llevaba un mes de baja. Fallece a lis 6 meses. Mi padre en esos 6 meses no se encuentra en disposición de reclamar incapacidad alguna, entre la quimioterapia, radioterapia y fármacos paliativos.
    El seguro en cuestión cubría incapacidad absoluta y permanente.
    Mi pregunta es si se podría reclamar ante la aseguradora, actualmente AXA seguros por la situación en que se encontraba mi padre por la cual fallecio sin plazo para que la SS le reconociese Incapacidad alguna, teniendo causas más que suficientes para no poder realizar actividad laboral alguna. Pues al expirar en marzo después de 30 años, no se cubre el fallecimiento (for poco más de 2 meses).

    Muchas Gracias, espero haberme explicado.

  4. en respuesta a Elduque2210
    -
    #34
    05/11/18 09:59

    Esto no se regula por Ley sino por el contrato: hay que mirar la póliza y comprobar qué coberturas tiene. Lo más probable es que sí esté cubierta y tenga derecho a indemnización, y que la aseguradora empiece a poner dificultades para el pago o que quiera reducir el importe a pagar.

  5. Nuevo
    #33
    03/11/18 20:40

    hola quiero saber si tengo derecho a la indennizacion referente aun seguro de vida vinculado a una hipoteca de bbva en la cual no pone nada referente a incapacidad permanente absoluta .si ala temporal que esta excluida y quiero saber si por ley me cubre la permanente ya que me la han dado ahora

  6. en respuesta a Maria jose Martín di
    -
    Nuevo
    #32
    16/11/17 15:28

    Maria Jose Martín di, conseguiste algún avance en la reclamación?? lo digo porque alguien de mi familia se encuentra en una situación muy similar. En su caso, el seguro cubría fallecimiento, invalidez absoluta y invalidez permanente.

  7. #30
    09/05/17 11:44

    Buenos días, mi pregunta es la siguiente,
    sufrí un accidente de trafico el día 14/07/2014, después de muchas pruebas revisiones y demás, el 05/02/2016 el ICAM (SEG.SOCIAL) de Barcelona me reconoce una incapacidad permanente total, derivada de enfermedad común, recurrí la sentencia para que fuese declarada como accidente no laboral, la cual fue denegada el 16/03/2016, el 05/04/2016 ponemos demanda en el Juzgado de lo Social de Barcelona, solicitando Incapacidad Absoluta y permanente, ademas del reconocimiento de accidente no laboral, este 28/04/2017 el juzgado de lo social me reconoce una incapacidad permanente en grado de ABSOLUTA para todo trabajo derivada de accidente no laboral a efectos de 09/01/2016.

    Hoy he ido a mi banco, La Caixa, a entregar la resolución del Juzgado y expongo lo siguiente que fue su contestación:

    1º que el seguro no me va a cubrir las cantidades aseguradas porque solo es por INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE

    2º por si eso no fuese bastante, eso me a dicho el director textualmente, estoy fuera de plazo de comunicación del siniestro del accidente, que es de un año, lo cual si tenia comunicación ya que el seguro de autos también era de la Caixa, que fue el 14/07/2014, a lo cual le digo que es imposible porque la sentencia es del 18/04/2017, ademas que aunque me la hubiese dado el ICAM (SEG.SOCIAL) seria a fecha de 05/02/2016, porque agotaron el plazo máximo de 18 meses para la primera resolución del ICAM (SEG.SOCIAL)

    Mi pregunta es si aunque la póliza ponga lo de ESTA GARANTÍA SOLO TENDRÁ EFECTO SI TAL INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE SE PRODUJERA DENTRO DEL PLAZO MÁXIMO DE UN AÑO DESDE QUE SUCEDIÓ DICHO ACCIDENTE, y recoja la palabra INVALIDEZ en vez de INCAPACIDAD, no tengo derecho a percibir ninguna de los capitales asegurados?????

    gracias por su atención, quedo a espera de su respuesta, un saludo

    Juanjo

  8. en respuesta a Granca
    -
    Nuevo
    #29
    25/04/17 09:23

    Hola Granca:
    Que ya que tienes una incapacidad permanente absoluta, ya tienes TODOS LOS BENEFICIOS DE UNA MINUSVALÍA... Uno de ellos, la justicia gratuita.
    Solicita un abogado de oficio (experto en ésta rama del derecho) y, solicitarle ir a comisión (ésto los motiva a conseguirte la mayor cantidad a cobrar por el seguro de Helvetia...Y como tú abogado es gratis, acabarán parándote ya que tú abogado es el único que puede agilizar el proceso judicial. A Helvetia no le conviene tener a sus abogados ocupados en un caso que saben que tienen que pagar al beneficiario...Y, que sus abogados se pongan a trabajar en otros casos donde tengan más posibilidades de éxito.
    Por otra parte, si tienes una incapacidad permanente absoluta, te corresponde una minusvalía de mínimo un 65% con el cual, tienes derecho a una PNC. INFÓRMATE BIEN.
    Por último, tu caso fue que te recidibavan tumores en la vegiga?
    Espero tu respuesta ya que para mí es muy importante.

  9. Nuevo
    #28
    24/08/16 20:41

    Hola tengo un seguro de vida que cubre invalidez absoluta y permanente
    Me han concedido jna invalidez permanente total y el seguro dice que no se hace cargo, que tengo que tener la invalidez absoluta y la invalidez permanente a la vez
    Es correcto?
    Otro seguro que pago se ha hecho cargo pero este seguro que es de caixabank me dan esa contestación.

  10. en respuesta a erlucdelahe
    -
    #27
    30/05/16 20:41

    Tiene que preguntar a algún agente o corredor de seguros.

  11. en respuesta a Anonimo
    -
    #26
    29/05/16 11:15

    Que compañía te lo aseguro?

  12. en respuesta a Andreu Jordi
    -
    #25
    15/03/16 17:13

    Depende del seguro que tenga contratado; aún podría subsistir para cubrir el fallecimiento.

  13. #24
    Andreu Jordi
    15/03/16 08:06

    El pago del capital garantizado por Invalidez Absoluta y Permanente supone la extinci¾n del contrato.
    ¿es correcto?

  14. en respuesta a morillo de liena
    -
    #23
    08/03/13 18:38

    En primer lugar, si quiere cobrar el seguro no tiene otra opción que presentar esa resolución. Luego la aseguradora le pedirá más información. Podrá tener problemas si había antecedentes de depresión o de los trastornos del sueño antes de contratar el seguro, le preguntaron por ello en el cuestionario de salud y los ocultó. Si no es así, la aseguradora seguramente pondrá dificultades, pero debe pagarle.

  15. Nuevo
    #22
    08/03/13 01:23

    Hola:Tengo un seguro de vida contrtado con Deutsche Bank,el cual cubre entre otros la invaliz absoluta,en micaso personal propio, la Invalidez que se me ha concedido es derivada de una depresion mayor y trastornos del sueño, han pasado 8 meses de IT hasta resolucion definitiva.Desearia saber si presentando la resolucion de la seguridad social puedo tener algun problema.Atentamente

    Fernando

  16. en respuesta a berebere
    -
    #21
    09/04/12 12:23

    El formulario para la declaración de salud que utiliza Seguros El Corte Inglés es tan genérico e inconcreto que pueden pretender que allí entra cualquier cosa; lo que utilizan para negar el pago de las indemnizaciones devengadas. Pero precisamente esa falta de concreción da lugar a que varias sentencias (incluida una que he defendido yo, ya firme, en un Juzgado y Audiencia provincial de Madrid) sostengan que carece de validez y, por tanto, es como si no existiese ninguna declaración de salud.