Los seguros de vida

Autor: Consumerista ( 11 de julio de 2005 )
Tema: Seguros

Dentro del amplio campo de los seguros del ramo de vida, en este apartado sólo trataremos una parte de la problemática que presentan algunos de ellos, según lo que iremos especificando a continuación. Debemos ya adelantar que es extraordinariamente frecuente que el empleado de la compañía aseguradora con el que contactamos cuando se produce el siniestro que creemos protegido nos diga que en realidad no lo está, por alguna oscura razón que siempre nos parecerá extraordinariamente sorprendente; sin embargo, una vez examinado el contrato con un buen abogado especializado, a la luz de la ley y la jurisprudencia, comprobaremos que en muchos de esos casos sí existe la cobertura y, por ende, el derecho a percibir la indemnización solicitada; por consiguiente, no hay que dejarse engañar por los empleados de la aseguradora, conviene desconfiar siempre y antes de desistir de la probablemente justa reclamación consultar y asesorarse debidamente.

Antes que nada, conviene comenzar aclarando algunas cuestiones previas, aplicables a todos los seguros en general.

Cuestiones generales sobre los seguros: En qué consisten, a qué obligan, qué garantizan

1) Definiciones

Los seguros son unos contratos por los que la persona que los suscribe trata de cubrir un riesgo determinado, de tal forma que si éste llegase a ocurrir sus consecuencias viniesen paliadas o compensadas por la compañía aseguradora, a cambio del pago de una prima. De esta simplísima definición ya se deducen cuáles son los elementos característicos de estos contratos:
-el tomador, la persona que contrata el seguro.
-el asegurado, la persona cuya vida., salud, capacidad de trabajar, etc. es objeto de seguro, que no necesariamente es la misma que el tomador (p.ej., cabeza de familia -tomador- que contrata un seguro de vida para sí y su cónyuge -ambos serían asegurados).
-el beneficiario, la persona que recibe la indemnización (en el caso anterior, podrían ser los hijos del matrimonio, si se establece que la indemnización se pague a éstos).
-el asegurador, la compañía que asume el riesgo, obligándose a pagar la indemnización en caso de que se produzca un siniestro.
-el riesgo asegurado: la eventualidad de que se produzca algún evento perjudicial para el asegurado. Ha de ser un hecho futuro, que no se sabe si se producirá o al menos cuándo se producirá.
-el siniestro: el hecho perjudicial que se cubre con el seguro, en el momento en que llega a hacerse real, a producirse.
-la indemnización: la prestación a abonar por la aseguradora.
-la prima: la cantidad que debe pagar el tomador al asegurador por el riesgo que éste asume.
-la póliza: el documento contractual en que constan los elementos esenciales del seguro.
-el condicionado general: el librito o folleto en que constan las condiciones generales que el asegurador pretende que rijan el contrato. Es lo que tradicionalmente se conoce como “letra pequeña”.

2) El problema de la “letra pequeña”

Con excesiva frecuencia ocurre que, cuando se ha producido el siniestro que pretendíamos cubrir y que debería dar lugar a la actuación de la aseguradora, con el pago de la indemnización que le corresponde, ésta se niega aduciendo que tal siniestro está excluido por alguna de las numerosísimas cláusulas que se contienen en ese farragoso librito que contiene la “letra pequeña” del contrato, que nadie en su sano juicio sería capaz de leer. Nos dejan con cara de tonto, porque en ese momento nos enteramos de que hemos aceptado, no sabemos muy bien cómo, excluir de la cobertura del seguro justamente aquello contra lo cual queríamos protegernos; o, en el mejor de los casos, hemos aceptado que la indemnización será bastante menor de lo que creíamos.

Pues bien, en realidad nunca aceptamos tal cosa, porque de haber aceptado algo tan transcendental desde luego que nos habríamos enterado. Lo cierto es que, se ponga como se ponga el empleado de la aseguradora, para que esa “letra pequeña”, esas condiciones generales del contrato, tengan alguna validez es necesario que cumplan unos requisitos impuestos por la Ley, y que, de hecho, en la práctica nunca se cumplen.

Tales requisitos son los siguientes:

1.-El librito, folleto, hojas… que contenga las condiciones generales debe estar firmado en bloque, en conjunto, por el tomador en el momento de la suscripción del contrato, en prueba de que se le entregó y pudo conocer su contenido antes de formalizarlo.

2.-Cada cláusula que en cualquier forma limite o restrinja algún derecho del asegurado debe estar también firmada individualmente, para garantizar que el tomador la conoció previamente a suscribir el contrato y la aceptó. Es decir, en cada contrato debe existir una firma de la póliza, otra firma de las condiciones generales en su conjunto y otra firma más por cada una de las cláusulas o condiciones generales que limiten derechos del asegurado.

3.-Esa limitación de derechos no puede ser de tal entidad que produzca un desequilibrio del contrato a favor del asegurado porque restrinja la cobertura o la indemnización indebidamente; en una palabra, la condición general no puede ser abusiva. Y será abusiva siempre que el riesgo que se quería cubrir, y que aparece definido en la póliza, o la indemnización pactada queden recortados de forma irrazonable o sorprendente para el asegurado.

El incumplimiento de cualquiera de estas tres exigencias tiene como consecuencia que la cláusula que el asegurador quiere aplicar para no indemnizarnos sea nula, por lo que deberá cumplir con su obligación: pagar. E insisto en que es algo rarísimo que se cumplan, porque nunca se presentan las condiciones generales a la firma del tomador.

Como criterio general, podemos indicar que siempre que el asegurado crea tener derecho a una indemnización tras la lectura de la póliza, utilizando un mínimo de sentido común, tendrá derecho a ella, porque las condiciones generales que se le quieran oponer y que no haya firmado expresamente serán nulas por las razones antes expuestas. Esto se corresponde con la “doctrina de las expectativas razonables del asegurado”, elaborada en Estados Unidos y que subyace en la legislación y la jurisprudencia española, como se explica en la tesis doctoral y otras publicaciones del autor de esta web.
Por lo tanto, no nos dejemos engañar por la palabrería de los empleados de las aseguradoras y reclamemos la indemnización que nos corresponde.

3) La cuestión de las enfermedades o lesiones preexistentes

Una de las cuestiones más problemáticas a la hora de reclamar la cantidad garantizada en los seguros del ramo de vida, sea seguro de muerte y supervivencia, de invalidez o de incapacidad transitoria, es la relativa a la preexistencia de lesiones, enfermedades o dolencias que pudieran estar relacionadas con la causa del fallecimiento, declaración de invalidez o baja temporal.

El problema parte de que, como hemos apuntado al inicio de esta sección, el contrato de seguro trata de proteger contra la eventualidad de que ocurra un hecho futuro perjudicial y que no se sabe si va a ocurrir o cuándo. Por ejemplo, la muerte se sabe que tiene que ocurrir, pero no cuándo ni por qué causa. Si resulta que tenemos una enfermedad invalidante ya conocida en el momento de contratar el seguro, ya no se trataría de cubrir un riesgo incierto porque se sabe que necesariamente vamos a incurrir en situación de baja e invalidez, quizás hasta de muerte, por esa enfermedad. En consecuencia, no sería válido un contrato de seguro que cubriera las bajas, invalidez o muerte originadas por esa enfermedad.

Sin embargo, la cuestión tampoco es tan simple como la pintan las aseguradoras, porque lo cierto es que primero admiten contratar el seguro, cobran sus primas y después deniegan la indemnización pactada cuando se produce la baja, invalidez o fallecimiento alegando que no había riesgo, porque la enfermedad era preexistente. ¿Cómo se soluciona esta situación tan contradictoria?

La jurisprudencia, con base en la ley, ha dictaminado que el tomador tiene la obligación de declarar las enfermedades y demás antecedentes médicos que tenga cuando se le pregunte por ellos. Es decir, si no se le pregunta al respecto, no tiene que responder, no actúa de mala fe quien no contesta a lo que no se le pregunta. La compañía aseguradora tiene derecho a pedir al asegurado que se someta a un examen médico para comprobar su estado de salud y así poder decidir si le asegura o no, y en el primer caso la prima que le corresponda; ahora bien, si desiste de requerirle para que se someta a ese reconocimiento para ahorrarse costes, es su problema, no del asegurado, porque implícitamente está aceptando que el asegurado goza de buena salud.

Tampoco se puede considerar como enfermedad preexistente que produzca la nulidad del seguro la enfermedad preexistente pero desconocida, no diagnosticada: si no se conoce es lo mismo que si no existe. Y es que es frecuente que, cuando se produce la invalidez, la aseguradora pretende negar la indemnización alegando que se deriva de una enfermedad degenerativa o de larga evolución, por lo que ya debía existir cuando se contrató el seguro. Pues bien, para evitar tener que cubrir esa contingencia la única posibilidad que tenía la aseguradora era haber sometido al asegurado a un examen médico antes de suscribir el contrato; si no lo hizo, o lo hizo pero no se llegó a descubrir esa enfermedad, debe aceptar el riesgo.
Igualmente deberá pagar la indemnización cuando la enfermedad ya existiese pero hubiese sido declarada y estuviese controlada, o no necesariamente debiese llegar a producir la baja, invalidez o fallecimiento. Si la aseguradora acepta suscribir el seguro, es que acepta correr ese riesgo, salvo que expresamente se excluyan en la póliza los siniestros derivados de esa enfermedad.

4) Compatibilidad del seguro con otras indemnizaciones y otros seguros

Es perfectamente lícito y posible que una persona se proteja contratando varios seguros de vida, con la misma o diferentes compañías. Debe tenerse en cuenta que la vida, la salud, la capacidad laboral y de llevar una vida normal, no tienen un valor intrínseco, cada uno puede valorarlas como quiera. Por lo tanto, producido el siniestro (accidente, invalidez, muerte), siempre que se paguen las correspondientes primas, se devengarán tantas indemnizaciones como seguros contratados. La única exigencia que se establece legalmente es que se comunique al asegurador que se contratan otros seguros; en el caso de omitir esa comunicación, el asegurador sólo podrá reclamar los daños y perjuicios que demuestre que se le han producido; y no se ve qué perjuicios le puede producir el hecho de que un cliente contrate más seguros sobre su vida.

También es compatible el seguro de vida con otras indemnizaciones a que el asegurado (o sus herederos) pudieran tener derecho como consecuencia del siniestro. Por ejemplo, cuando se trata de un accidente de automóvil o laboral con resultado de muerte o lesiones, los herederos del muerto o el lesionado podrán reclamar la indemnización contratada con la aseguradora, y además la indemnización que pudiera corresponder pagar al responsable del accidente, conductor o empresario, por la imprudencia o imprevisión que dio lugar al mismo.

5) Resolución abusiva del contrato

En ocasiones las compañías aseguradoras deciden no renovar un contrato de seguro de vida en circunstancias que podrían considerarse abusivas, por lo que podría solicitarse que continuase vigente el contrato. Se trata de seguros de vida en que se establece su renovación anual tácita, salvo declaración en contrario por alguna de las partes con cierta antelación. Después de varios años de vigencia del contrato, el asegurador decide no renovarlo, haciendo uso de la cláusula que lo permite mediante la simple comunicación al asegurado con la antelación que se haya fijado; la razón de esa decisión, nunca manifestada expresamente, es que el asegurado ha alcanzado una edad que implica un mayor riesgo de que el siniestro se produzca, o que se le ha detectado alguna enfermedad durante la vigencia del seguro que podría llevarle a la invalidez o fallecimiento.

Pues bien, la resolución del contrato por causa de la edad no debería admitirse cuando se ha estado pagando la prima durante una serie de anualidades; lo único admisible es que esa prima se vaya revisando en función de los cálculos actuariales de riesgo correspondientes a la edad del asegurado, pero no se le puede dejar sin cobertura sin más.

En cuanto a la aparición de una enfermedad durante la vida del seguro, justamente ese es el riesgo que se pretende cubrir; por lo tanto, parece una actuación de mala fe que el asegurador quiera eliminar el riesgo una vez que se sabe que éste se va a producir, mientras que estuvo cobrando las primas mientras tal riesgo era algo abstracto.

Particularidades del seguro sobre la vida

1) Tipos
Dentro de los seguros sobre la vida se comprenden los que establecen el pago de una indemnización para el caso de que el asegurado fallezca durante la vigencia del contrato y los que la pagan si el asegurado sigue vivo en la fecha del vencimiento del contrato, con la posibilidad de combinar ambas opciones.
Las primas a pagar se calculan actuarialmente en función de la indemnización pactada, la edad, sexo, estado de salud y otras circunstancias personales del asegurado.

2) Límites para contratarlo
Existen algunas limitaciones para que el tomador pueda asegurar la vida de otras personas. En concreto, en los seguros que cubren la muerte del asegurado es preciso el consentimiento escrito de éste para que se suscriba el seguro, salvo que se pueda presumir su interés en la existencia del seguro. Tampoco está permitido asegurar el caso de muerte de los menores de catorce años ni incapacitados; cuando se trata de menor de edad pero mayor de catorce años, el tomador deberá obtener la autorización por escrito de sus representantes legales (padres o tutores).

3) Posibilidad de retractarse
El tomador de seguro individual de vida con duración superior a seis meses podrá resolver el contrato en los quince días siguientes a aquél en que el asegurador le entregue la póliza o documento de cobertura provisional, por escrito y con efectos al día siguiente al de expedición de éste. Tiene derecho a que se le devuelva la parte de la prima no consumida.

4) Designación de beneficiarios
El tomador del seguro puedE designar en cualquier momento al beneficiario o beneficiarios del seguro, en declaración dirigida al asegurador o incluso en testamento. Si no se ha designado beneficiario en el momento del fallecimiento del asegurado, la indemnización corresponderá al tomador, si es persona distinta del asegurado; en otro caso, a sus herederos. Los beneficiarios que sean herederos tendrán derecho a la indemnización incluso si renuncian a la herencia. Si se designan varios beneficiarios sin especificar nada más, la indemnización se reparte entre ellos a partes iguales; pero cuando los beneficiarios son los herederos se repartirá en proporción a la cuota hereditaria que les corresponda.
El tomador puede modificar la designación en cualquier momento, con las mismas formalidades que haya utilizado para la inicial, salvo que haya renunciado expresamente a esa facultad, caso en que también pierde los derechos de rescate, anticipo, reducción o pignoración de la póliza.

5) Declaración del riesgo
En general, cuando se contrata cualquier tipo de seguro el tomador ha de declarar las circunstancias que influyan en la valoración del riesgo a efectos de que el asegurador pueda decidir si es o no asegurable y, en su caso, determinar la prima a pagar. A tal efecto, el asegurador debe facilitarle un cuestionario, de tal forma que el tomador ha de contestar con veracidad a lo que se le pregunta, pero no tiene por qué dar más datos de los que se le soliciten. El asegurador podrá también solicitar que el asegurado sea sometido a un examen médico. Si el tomador omite o altera datos en esa declaración, el asegurador podrá rescindir el contrato en el plazo de un mes desde que conociese tal circunstancia; pero en el caso de los seguros de vida esta facultad no podrá ejercitarse transcurrido un año desde la suscripción del seguro (salvo que se fije en la póliza otro plazo más corto), aunque no tenga conocimiento del engaño hasta después de ese tiempo. Si se llega a resolver el contrato por esta razón, el asegurador tendrá derecho a quedarse con las primas del período en curso. Por otro lado, si se produce el siniestro antes de que el asegurador hubiese resuelto el contrato, podrá reducir el importe de la indemnización en la misma proporción en que hubiese aumentado la prima de conocer la verdadera entidad del riesgo.

El tomador deberá también comunicarle posteriormente las circunstancias sobrevenidas que agraven el riesgo. En este caso el asegurador tiene dos meses para proponer una modificación del contrato, y si lo hace el tomador dispondrá de quince días para aceptar o rechazar la modificación. Si la rechaza o no contesta, el asegurador podrá rescindir el contrato, previa advertencia al tomador, ofreciéndole un nuevo plazo de quince días para aceptar la modificación. Si el tomador no declara la agravación del riesgo, si el asegurador llega a enterarse por otro medio tendrá un mes desde que tuviese conocimiento de esa circunstancia para rescindir el contrato; si se produce el siniestro antes, el asegurador se liberará de tener que pagar la indemnización si prueba que el tomador o el asegurado actuaron con mala fe; en otro caso, reducirá la indemnización en la proporción en que habría aumentado la prima por la agravación del riesgo.
A la inversa, también podrá el tomador comunicar las circunstancias que disminuyan el riesgo a efectos de que se reduzca la prima para los períodos futuros adecuadamente. Si correspondiese una reducción de la prima y el asegurador se niega a efectuarla, el tomador podrá resolver el contrato y reclamar la diferencia entre la prima pagada y la que hubiese debido pagar, por el período desde la fecha de la comunicación de la disminución del riesgo hasta la resolución.

Si el tomador ha declarado como edad del asegurado una cifra que sea la real, el asegurador podrá impugnar el contrato si la verdadera excedía de los límites de admisión que tenga establecidos. Si no excede de tal límite pero es superior a la declarada, la indemnización pactada se reducirá en proporción a la prima; si la edad es inferior a la declarada, deberá reintegrar el exceso de prima cobrado.

6) Producción voluntaria del siniestro
Si el beneficiario es el causante voluntario de la muerte del asegurado se le privará de la indemnización, que corresponderá a los restantes herederos de éste.
El suicidio puede ser excluido de cobertura, pero sólo durante el plazo máximo de un año.

7) Derechos de rescate y reducción del seguro
En la póliza de los seguros de vida que no sean de supervivencia o temporales para caso de muerte (en éstos será facultativo que el asegurador otorgue estos derechos o no) debe quedar bien reflejado el derecho de rescate y reducción de la suma asegurada, para que el asegurado pueda conocer qué cantidades le corresponden en uno y otro caso.

El derecho de rescate se refiere a la posibilidad de resolver el contrato de seguro, transcurrido un mínimo de dos años, recuperando las primas pagadas con el rendimiento que hayan producido y deducidos los gastos propios de la compañía de seguros; el resultado final es que la cantidad a rescatar es inferior al importe de las primas pagadas en los primeros años del contrato, después sí se obtiene un rendimiento, mayor cuanto más tiempo haya subsistido el negocio.

El derecho de reducción consiste en la posibilidad de dejar de pagar las primas pero manteniendo el vigor el seguro, de tal forma que la indemnización se reducirá en proporción a las primas que se dejan de pagar. También podrá el tomador solicitar anticipos, tras dos años de suscrito el contrato.

8) Impago de primas
Si el tomador no paga la primera prima, o la prima única, el asegurador podrá resolver el contrato o reclamar el pago. Si el siniestro se produce antes del pago, el asegurador queda liberado de pagar la indemnización. Si lo que no se paga es alguna de las primas de los períodos siguientes al inicial, la cobertura se suspende un mes después del día del vencimiento; si el asegurador no reclama el pago en los seis meses siguientes al vencimiento de la prima, el seguro se extingue. Si el seguro no se hubiese extinguido, el tomador podrá rehabilitarlo pagando la prima, con efectos del día siguiente al pago. Sin embargo, en los seguros de vida, cuando no se pague la prima después de transcurridos dos años de la vigencia del contrato, éste no queda en suspenso ni se extingue, sino que se produce la reducción del mismo. El tomador podrá rehabilitarlo cumpliendo con las condiciones previstas en la póliza, normalmente el pago de la prima.

Seguro de accidentes e invalidez

1) Diferencia entre seguros de invalidez y de accidentes

En el seguro de invalidez se cubre el riesgo de que se pierda la capacidad de desarrollar una vida laboral activa como consecuencia de un accidente o de una enfermedad. Opera cuando la entidad protectora de la Seguridad Social declara al asegurado en situación de invalidez permanente, caso en el que la compañía aseguradora deberá pagar la cantidad fijada.
En cambio, en el seguro de accidentes se indemniza el mero hecho de haber sufrido un accidente, con independencia de que conlleve baja laboral o no, o de que dé lugar a una invalidez permanente. En este caso se abonará una cantidad variable en función de la gravedad de las lesiones sufridas, de las secuelas y del tiempo de baja.

2) Definiciones alternativas de la invalidez y plazos para su declaración

Sin embargo, algunos seguros tienen una definición de la invalidez que no coincide con la que opera en el ámbito de la Seguridad Social; en la propia póliza debe aparecer, en este caso, qué se entenderá por invalidez y serán los médicos de la propia aseguradora quienes lo declararán (sin perjuicio de que, cuando el asegurado entienda que su situación se encuadra en la definición fijada y los médicos del asegurador no lo reconozcan así pueda reclamar judicialmente). Debe tenerse mucho cuidado con estos casos para reclamar la indemnización cuando corresponda según el contrato, sin tener en cuenta lo que decida la Seguridad Social. Sin embargo, siempre que la definición no sea muy clara, o en caso de duda, habrá que tomar como referencia orientativa la calificación a efectos de Seguridad Social. Es importante revisar las condiciones para la declaración de la invalidez a efectos del contrato porque en ocasiones, cuando la invalidez se deriva de un accidente, se establece un plazo desde la fecha en que éste ocurrió para poder efectuar la declaración de la invalidez, plazo que suele ser inferior a lo que tarda la Seguridad Social en declarar la invalidez permanente, lo que puede dar lugar a que la aseguradora trate de eludir el pago de la indemnización cuando se ha esperado a tener la calificación de la invalidez por la Seguridad Social.

Es muy frecuente que el seguro de invalidez defina la invalidez permanente total como aquélla que inhabilita de modo absoluto, reduciéndola a la ceguera, demencia, paraplejia y poco más, lo que ocurre sobre todo en seguros colectivos como los que cubren a los clientes de las tarjetas de crédito o de algunos bancos. Debe tenerse en cuenta que se está utilizando un concepto propio de la Seguridad Social, por lo que para que esa definición tan restrictiva sea válida no podra estar recogida en la letra pequeña sino en la póliza que contiene las condiciones esenciales del contrato.

3) La indemnización pactada en caso de invalidez

Otra de las cuestiones más sorprendentes para los consumidores, y con razón porque constituye un verdadero fraude, es que en los contratos de seguro en que se pacta la entrega de una cantidad fija en el caso de que se declare al asegurado en situación de invalidez permanente, una vez declarada esta situación no se paga la cantidad prometida, sino un porcentaje de la misma. La aseguradora dice que la cantidad fijada era el límite a pagar, pero en función de las dolencias que determinaron la invalidez habrá que aplicar una tabla que atribuye unos determinados porcentajes a cada tipo de dolencia.

Como decía, esto es un fraude porque estos contratos no garantizan un mejor o peor estado de salud del asegurado, sino precisamente su situación de aptitud laboral frente a la de invalidez permanente. Por ello, declarada ésta, debe pagarse la suma estipulada, sin recorte de ningún tipo.

Esa tabla o baremo con porcentajes sólo sería aplicable para seguros de accidentes o enfermedad, en que lo que se indemnizaría sería la concreta pérdida de salud del asegurado, no su capacidad de desarrollar una vida laboral activa.

En consecuencia, está claro que en este tipo de seguros puede reclamarse el pago de la indemnización íntegra contratada.

4) Y la indemnización en caso de accidente

Cuando el seguro contratado sí es propiamente de accidentes la indemnización se fijará en función de una tabla que debe acompañar a la póliza. En tal caso, finalizado el proceso curativo, establecidas definitivamente las secuelas del accidente, habrá que encuadrarlas en esa tabla. Esta labor la realiza en principio un perito de la compañía aseguradora, lo que dará lugar al ofrecimiento de una cantidad concreta. Si el asegurado no está conforme con este ofrecimiento por considerar que el dictamen del perito no recoge correctamente la gravedad de las secuelas, podrá designar su propio perito, que deberá reunirse con el de la compañía para tratar de llegar a un dictamen conjunto; si no consiguen llegar a este acuerdo, habrá que designar un tercer perito, de mutuo acuerdo y, si no es posible llegar a esa elección, deberá acudirse al Juez competente para que lo designe él. Deberán reunirse los tres peritos y emitir un dictamen conjunto o por mayoría. Este dictamen será de obligado cumplimiento, salvo que se impugne judicialmente, para lo que la compañía aseguradora dispone de un plazo de 30 días y el asegurado de 180 días.
En el caso de que se llegue a impugnar este dictamen, el asegurado deberá pagar al menos, en tanto se resuelve el pleito, la cantidad menor de las establecidas por los peritos, a cuenta del resultado definitivo, en el plazo de cinco días.

Los honorarios de los peritos van por cuenta de la parte que los nombra, y los del tercer perito a medias entre ambas, salvo que la propuesta de una de las partes haya sido manifiestamente desproporcionada, caso en que tendrá que hacerse cargo de todos los honorarios.

Además, el asegurador debe pagar también los gastos de asistencia sanitaria en que haya incurrido el asegurado como consecuencia el accidente siempre que se hayan incluido en el contrato, que será lo normal; en todo caso, deben incluirse siempre los gastos de la asistencia de urgencia.

5) El infarto de miocardio, ¿es accidente?

Otro punto particularmente polémico se centra en si el infarto de miocardio (y otros accidentes cardiovasculares análogos) pueden calificarse como accidente a efectos de la indemnización pactada en el caso de seguros de accidente, así como en los de muerte y supervivencia y de invalidez en que se establezca una indemnización superior si la muerte o invalidez se deriva de accidente.

En primer lugar, hemos de aclarar que el hecho de que el infarto se haya producido en el trabajo y, por lo tanto, haya sido declarado por las autoridades de la Seguridad Social, Mutuas laborales o por la jurisdicción social como constitutivo de accidente de trabajo nada predetermina en cuanto a su calificación a los efectos del contrato de seguro, aunque sí puede ser un antecedente favorable.

La jurisprudencia ha llegado a declarar que no se puede ofrecer una respuesta unívoca, válida para todos los casos, sino que hay que examinarlos uno a uno para declarar si constituyen o no accidente. Así, se considerará que sí es accidente cuando el infarto viene provocado por una causa exterior concreta: una situación de estrés en el trabajo, un esfuerzo puntual, un gran susto, una sobrecarga de trabajo o actividad en un período determinado, etc. No será accidente cuando su causa se encuentra en el estado de salud del propio individuo, sin factores externos claros que lo determinen.

Junto a este criterio jurisprudencial, cabe la posibilidad de que exista una previsión al respecto en la propia póliza (recuérdese que si la previsión se encuentra en las condiciones generales sólo será válida si cumple con lo dicho al comienzo de este apartado): así, algunas compañías empiezan a introducir una cláusula en la misma póliza en que se especifica si el infarto está o no cubierto, en algunos casos incluso fijando una indemnización específica para este caso. En tal supuesto, habrá que estar a lo pactado, con independencia de la forma en que se produjo el infarto.

La mora del asegurador

El asegurador está obligado a pagar la indemnización tan pronto como compruebe la realidad del siniestro comunicado. Así, si en el plazo de tres meses de la comunicación no pagó la indemnización debida, o cuando existen discrepancias en cuanto a la cuantía de la indemnización, si no abonó la cantidad mínima que sea indiscutible en el plazo de cuarenta días, incurre en mora automáticamente, sin necesidad de que el asegurado, beneficiario o tomador le reclamen nuevamente el pago.

Una vez que el asegurador haya incurrido en mora, deberá abonar al asegurado unos intereses especialmente elevados por todo el tiempo transcurrido desde el siniestro hasta la fecha de pago: el interés legal del dinero incrementado en un 50% si el retraso llega hasta dos años. Si supera este período, el interés será de un mínimo del 20%. Respecto a la aplicación de este último tipo de interés existen diferentes interpretaciones jurisprudenciales sobre el sentido de la Ley: una interpretación es que, una vez que se han cumplido los dos años, el 20% se devenga desde el día del siniestro; la segunda es que el 20% se devenga sólo desde que se hayan cumplido los dos años en que el interés se calcula al legal del dinero incrementado en el 50% recién mencionado. Parece que el criterio más extendido entre las Audiencias Provinciales es el primero, que es también el que nos parece más conforme a la finalidad de la Ley, que pretende promover el cumplimiento puntual de la obligación de indemnizar y con el principio de protección del contratante débil, del consumidor, que está constitucionalmente declarado.

Cómo reclamar a la compañía de seguros

Existe una vía particular para reclamar contra las compañías de seguros, similar a la prevista para reclamaciones contra bancos y otras entidades de inversión. Consiste en que el asegurado, tomador o beneficiario podrá presentar su queja o reclamación ante el departamento de atención al cliente o el defensor del cliente, designados por la propia compañía. Aunque teóricamente son independientes, la experiencia práctica hasta el presente es que suelen favorecer a la compañía que los designa. Este departamento o defensor debe acusar recibo de la reclamación y resolver por escrito y motivadamente en el plazo de dos meses.

Si este departamento o defensor del cliente resolviese a favor del cliente, su decisión es, en principio, vinculante para la aseguradora. Pero ésta puede impugnar esa decisión judicialmente.

Si el dictamen es favorable a la compañía o si transcurren dos meses sin obtener respuesta, el cliente podrá acudir a continuación al Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partícipe en Planes de Pensiones, que sustituye en esta función a la Dirección General de Seguros. Deberá adjuntar una copia sellada de la presentación de la reclamación al defensor del cliente o departamento de atención al cliente y de la resolución de éstos, salvo que no hubiese resolución transcurridos los dos meses antes indicados.
No indica la Ley si el dictamen que emita el Comisionado es o no vinculante para la compañía aseguradora, por lo que parece que hay que entender que no lo es. En cualquier caso, sí tiene un peso como antecedente tan sustancial que la compañía que no lo acate quedará en mala posición para defender su postura ante la probable reclamación judicial subsiguiente.

Obviamente, si el dictamen es favorable a la compañía aseguradora, el cliente puede reproducir su reclamación por vía judicial.

Por otro lado, el cliente puede también dirigir su reclamación directamente al Juzgado, sin seguir los trámites anteriores. Y en teoría puede acudir al arbitraje, aunque las compañías aseguradoras suelen negarse a aceptarlo, obligando a acudir a la vía judicial.

El plazo que existe para reclamar a las compañías aseguradoras es de cinco años cuando se trata de seguros del ramo de vida.

José Antonio Ballesteros Garrido. Abogado del Bufete Ballesteros Abogados
www.abogadodelconsumidor.com

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Etiquetas: Guia Seguros · guia seguros de vida
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Comentarios
2 Mfrs74
30 de marzo de 2010 (03:24)

He querido cambiar el seguro de vida el año pasado, ya que el que hize con la hipoteca solo me cubre que en caso de muerte queda pagada la hipoteca, y yo quiero un seguro que me cubra mas, el banco no me deja porque dice que si hago otro seguro y en el caso de que yo fallezca, pues mis descendientes no tienen porque quitar la hipoteca y ellos no son conformes, pueden obligarme a tenerlo contrato con ellos, solo por este motivo? Un saludo y muchas gracias.

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3 Consumerista
Consumerista  en respuesta a  Mfrs74
06 de abril de 2010 (16:38)

En principio, el único seguro obligatorio es el de incendio o daños al edificio hipotecado, y aún éste se puede contratar con la entidad que se quiera. Otra cosa es que como condición para conceder el préstamo se incluyese en el contrato una cláusula que obligara a suscribir un seguro de vida que cubriese la devolución del capital pendiente de amortizar; eso es posible, insisto, siempre que esté incluido expresamente en el contrato de préstamo. Esa cláusula puede obligar simplemente a tener contratado ese seguro, con lo que habría libertad para contratarlo con la compañía que se quiera (si es una compañía ajena al banco prestamista, habrá que acreditarle que se tiene contratado y que se le ha puesto como beneficiario); o puede obligar además a tenerlo contratado con el propio banco. Esto último quizás pudiera considerarse abusivo, salvo cuando se pone como condición para una rebaja del tipo del préstamo, por ejemplo: el préstamo devengará un interés del euríbor más 1'00%; si se contratase un seguro de vida con la aseguradora del banco, se reducirá el interés al euríbor más 0'80%.

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4 rosaenithsa
23 de febrero de 2012 (19:06)

Saludos

"Tengo un seguro de vida unido al credito hipotecario. Credito hipoteca abierta de la caixa. serviam que es de la caixa seguros vida caixa seguros y reaseguradoa. es de 10 años. le di de alta el 2007 hasta 2017. Puedo darme de baja y solicitar el dinero invertido, aunque me tenga que hacer otro seguro con otra compañia?

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5 Consumerista
Consumerista  en respuesta a  rosaenithsa
23 de febrero de 2012 (19:21)

Ha de mirar qué dice el contrato; si el contrato de seguro está firmado ya por diez años, no va a poder anularlo. Además, ¿está pagando las primas periódicamente o ya se las cobraron del tirón, al principio? Si ya están cobradas, tampoco podrá anularlo.

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6 rosaenithsa
rosaenithsa  en respuesta a  Consumerista
23 de febrero de 2012 (19:58)

Hola,
esta firmado a diez años y cumple el 2017. Son cuotas mensuales pero es caro sobre unos 85€ cada mes por eso queria saber si podia cambiar, ademas le hace beneficiario irrebocable 100% a la caixa, un robo en toda regla. Gracias por su respuesta. Su direccion es la de su web? Tengo que enviarle unos escritos y perdi su direccion. Muchas gracias

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7 Jonnhy
16 de mayo de 2012 (08:40)

Buenos días, mi consulta es la siguiente: Hace un mes me han concedido la invalidez permanente en grado Total y en el seguro de vidacaixa pone que me indemnizan en caso de muerte y también de Invalidez absoluta y permanente.
Me han reclamado la sentencia donde conste que la incapacidad es absoluta permanente; mi duda es si en mi caso han de indemnizarme o están intentando librarse del pago, ya que Invalidez absoluta "y" permanente (esa "y" es la que me tiene en dudas)solo se refiere a la absoluta o es también a la permanente a secas?
Muchas gracias de antemano.

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9 juanperu72
31 de enero de 2013 (23:13)

Muy buenas tardes, una consulta primero quiero decirle que soy del Peru, mi caso es el siguiente, mi Hno, mayor contrato un seguro de vida en el año 2009,pero para esto a mi hno le habían detectado que tenia VIH en el 2008, bueno el estuvo pagando puntualmente todas sus mensualidades, cuando el fallece nos enteramos de este seguro por intermedio de su Centro de trabajo y bueno ahora el seguro no sindica que no va a pagar por que mi hno no indico que tenia esta enfermedad, pero no se supone que al momento de contratar un seguro de vida las aseguradoras obligatoria mente le deben hacer un examen medico al que adquiere estos seguros, yo estoy seguro que engañaron ami hno al momento de comprar este seguro, ahora la aseguradora no le quiere pagar nada amis padres que son los beneficiarios, que puedo hacer en este caso, puedo denunciar a la Aseguradora, gracias por su información y ayuda de antemano

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10 Consumerista
Consumerista  en respuesta a  juanperu72
01 de febrero de 2013 (17:47)

Si su hermano contrató en seguro en Perú, deberá consultar su caso con un abogado peruano, yo soy español. Si contrató en España, sí le puedo informar de lo siguiente:
Las compañías aseguradoras NO están obligadas a realizar ningún examen médico; lo que sí pueden, y deben, hacer, es presentar un cuestionario de salud, en que formulen una serie de preguntas para determinar los aspectos y antecedentes de la salud de quien quiere asegurarse. Si existió ese cuestionario; y si en ese cuestionario hay alguna pregunta que su hermano debería haber contestado informando de su enfermedad pero omitió dar esa información, entonces la aseguradora queda liberada de pagar el seguro. Ahora bien, si no hubo cuestionario; o si el cuestionario no incluye ninguna pregunta relativa a esa enfermedad, entonces sí podrá reclamar la indemnización.
Si no tienen copia de la declaración de salud, han de reclamarla a la compañía.

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11 santicho
25 de enero de 2014 (00:21)

Reconocida la incapacidad absoluta cubierta por el seguro de vida solicitamos la indemnización y la aseguradora, entre otros documentos, nos pidió el informe clínico correspondiente a la lesión y la intervención que generó la incapacidad. Se aportó todo lo relacionado con la lesión causa de la invalidez (amplísima documentación; actuaciones del tribunal médico; bajas médicas; informes de especialistas intervinientes... ) pero la aseguradora ahora pide nueva documentación consistente en : el historial clínico completo de salud que se remonte más allá de la aparición de la lesión y de su intervención ". Y es que entiendo que nos están pidiendo el historial médico de todas las lesiones y enfermedades padecidas, a lo que pregunto : Están en pleno derecho de realizar esa petición ?.
Gracias.

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12 Consumerista
Consumerista  en respuesta a  santicho
26 de enero de 2014 (18:55)

La aseguradora puede solicitar la información médica relativa a las dolencias que dieron lugar a la incapacidad. Otros antecedentes ajenos a esas dolencias son irrelevantes para la cobertura que se solicita y, por lo tanto, no puede pedirlos.

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